Mort d'Ilyès à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul : un procès pour comprendre

Une infirmière, un cadre de santé et un pharmacien sont jugés à partir du lundi 26 septembre pour le décès d’Ilyès, 3 ans, dans l'hôpital parisien en décembre 2008. En cause, une erreur de perfusion.

Emmené à l'hôpital par ses parents dans la matinée du 24 décembre 2008 pour une angine, l'enfant était décédé après qu'une infirmière lui eut administré une perfusion de chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé, le B46, destiné à le réhydrater. Le chlorure de magnésium, habituellement bénin, devient toxique "à très fortes doses", ce qui a provoqué l'arrêt cardiaque de l'enfant.

Les parents du petit garçon "ne comprennent toujours pas comment on en est arrivé là", a déclaré à l'AFP leur avocate, Me Anne-France Roux. Ils attendent que les uns et les autres "prennent leurs responsabilités" et que de "lourdes sanctions" soient prononcées.

Les trois prévenus sont poursuivis pour homicide involontaire, tout comme l'Assistance-Publique hôpitaux de Paris (AP-HP). Celle-ci, poursuivie en tant que personne morale, a "toujours reconnu" sa responsabilité, a déclaré à l'AFP son avocat, Me Benoît Chabert.

L'infirmière reconnaît sa responsabilité

Expérimentée, exerçant alors depuis onze ans, dont quatre dans l'établissement, l'infirmière avait reconnu lui avoir administré le produit par erreur. Le chlorure de magnésium n'aurait jamais dû se trouver là. Les deux flacons étaient extrêmement ressemblants, même bouchon, même étiquette de couleur bleue. Seule l'inscription était différente. Or, le flacon utilisé contenait un produit pur qui devait être dilué avant utilisation.

Une accumulation d'erreurs

Mais à l'origine de cette affaire se trouve une commande de B46 passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l'hôpital Cochin, dont il dépend. Cochin a répercuté cette commande à la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris en même temps qu'une autre commande de chlorure de magnésium.

Première erreur mise en exergue par l'enquête, douze flacons de chlorure de magnésium avaient été acheminés à Saint-Vincent-de-Paul. C'est là qu'une deuxième erreur, celle du contrôle de la livraison du produit commandé, aurait été commise.

Trois flacons provenant de ce carton pris pour du B46 avaient alors été retirés, sans contrôle de l'étiquetage, pour être placés dans les réserves de deux services. L'un est à l'origine de la mort du petit garçon.

Le procès est prévu jusqu'au 5 octobre devant le tribunal correctionnel de Paris.