Les immunothérapies Kymriah et Yescarta sont-elles réellement une révolution médicale ?

Pour beaucoup, elles représentent une vraie révolution dans le monde de la médecine. Les thérapies géniques par CAR t-cells, pensées pour traiter certains cancers rares, sont de plus en plus pratiquées sur le sol français. Les traitements Kymriah et Yescarta (indiqués respectivement dans les cas de leucémie lymphoblastique et de lymphome non hogkinien agressif), notamment, bénéficient d’une Autorisation temporaire d’utilisation (ATU). Leur mise sur le marché officielle aura lieu après la fixation de leur prix, actuellement en négociation. Le 9 janvier dernier, le ministère de la Santé révélait d’ailleurs que celui-ci atteignait pour le moment 320.000 euros par patient pour Kymriah, et 350.000 euros par patient pour Yescarta. Si les prix sont susceptibles de baisser d’ici quelques mois, ces thérapies resteront probablement au-dessus des 220.000 euros par patient.

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Des progrès thérapeutique mineurs à modérés

Ces prix exorbitants sont pour certains justifiés par le caractère résolument novateur – voire révolutionnaire – des CAR t-cells. Ces stratégies thérapeutiques consistent en effet à modifier génétiquement les lymphocytes T. Ceux-ci sont prélevés sur le patient, puis, une fois en laboratoire, munis d’un récepteur, le CAR (acronyme de Chimeric Antigen Receptor, récepteur d’antigènes chimérique en français). Le CAR doit repérer les cellules cancéreuses afin de les détruire. Une fois modifiés, les lymphocytes T sont réinjectés.

Mais ces traitements sont encore tâtonnants. François Pesty, expert en administration des médicaments en milieu hospitalier et membre du Formindep (un collectif d’information médicale indépendante), va même plus loin. Pour lui, les avancées induites par les CAR-t cells sont trop minimes pour qu’on puisse leur délivrer une autorisation de mise sur le marché (AMM), et encore mois fixer des prix aussi élevés. En cause, l’amélioration du service médical rendu (ASMR [1]) de ces deux traitements, fixée à IV pour Kymriah (ce qui correspond à une amélioration mineure), et à III pour Yescarta (ce qui correspond à une amélioration modérée).

Où sont les données à long terme ?

Autre argument de cet ancien pharmacien : l’absence de données à long terme sur l’efficacité de Kymriah et Yescarta, qui ne bénéficient, en outre, "qu’à une minuscule minorité de patients". Dans un avis rendu le 12 décembre 2018, la Haute autorité de santé (HAS) indique en effet que Kymriah présente "un pourcentage élevé de rémissions complètes à trois mois (environ 67% de la population)", mais qui chute drastiquement après neuf mois, puisque seuls 40% des patients sont en rémission à cette période. La HAS ajoute qu’il subsiste "des incertitudes […] sur le maintien de l’efficacité clinique à plus long terme" en ce qui concerne Kymriah. Ses conclusions sur Yescarta sont similaires.

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De plus, pour Catherine Simonin, présidente de France Assos Santé (l'Union nationale des associations d'usagers du système de santé), la question des effets secondaires est souvent sous-estimée. Les thérapies par CAR-t cells peuvent en effet provoquer un syndrome de relargage des cytokines [2]. "Ces traitements ont une grande toxicité. Souvent, le patient doit être emmené en réanimation", indique Catherine Simonin. Les soins intensifs, très lourds, peuvent durer plusieurs semaines et laisser des séquelles permanentes. "Certains patients ont eu la vie raccourcie par ces traitements, alors qu’avec des soins palliatifs, ils auraient vécu quelques mois de plus" ajoute la présidente de France Assos Santé.

Quatre ans gagnés : déjà une avancée

Des propos tempérés par le Dr Vincent Ribrag, responsable de la pathologie lymphoïde au département d’hématologie de l’hôpital Gustave Roussy (Villejuif). "Il faut savoir que les patients concernés ont une espérance de vie très courte – en moyenne de six mois", note-t-il. Selon lui, on peut espérer jusqu'à quatre ans de vie gagnés, ce qui représente une avancée majeure pour les malades. S’il admet qu’on n’a pas encore suffisamment d’informations sur l’efficacité à long terme des nouvelles immunothérapies, il le répète, "leurs bénéfices sont réels", et elles restent, pour l'heure, les meilleures options pour lutter contre les leucémies lymphoblastiques et les lymphomes non hodgkiniens agressifs.

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L’hématologue partage néanmoins l’avis de François Pesty et de Catherine Simonin : fixer un prix de plusieurs centaines de milliers d’euros pour un traitement est impensable. Aussi les trois experts sont-ils d’accord sur un point majeur : il est indispensable de faire la lumière sur les négociations entre les laboratoires et le Comité économique des produits de santé (CEPS) à propos des prix de Kymriah et de Yescarta. Jusqu’à présent cependant, du fait de la pression de l'industrie pharmaceutique, ces discussions ont toujours été tenues secrètes.