A cause d'une confusion du pharmacien, elle s’applique une crème érectile dans l’oeil

Une patiente s’est fait prescrire du VitA-POS pour traiter sa sécheresse oculaire. Mais elle a quitté la pharmacie avec du Vitaros, une crème pour les problèmes d’érection.

La patiente est aujourd’hui tirée d’affaire
La patiente est aujourd’hui tirée d’affaire

Il n’y a qu’une lettre de différence, et pourtant… Le Vita-POS, constitué de paraffine lubrifiante et utilisé dans le traitement des érosions de la cornée, n’a rien à voir avec le Vitaros, prescrite aux hommes souffrant de dysfonctionnements érectiles. Cette différence minime a néanmoins causé bien des soucis à une Ecossaise, qui est repartie de sa pharmacie avec du Vitaros, qu’elle a appliqué sur ses yeux. Son médecin généraliste lui avait en effet fourni une ordonnance manuscrite de Vita-POS – qu’on imagine peu lisible – d’où, peut-être, la confusion du pharmacien. Ce cas unique a été rapporté dans le BMJ Case Reports en décembre dernier.

Une violente inflammation

Après l’application, la vision de la patiente s’est troublée, puis ses paupières ont rougi et enflé. Celle-ci a alors passé ses yeux sous l’eau, et s’est rendue aux urgences. L’Ecossaise avait en fait développé une injection conjonctiviale, une inflammation de la chambre antérieure et un léger défaut épithélial. La patiente s’est vu prescrire des antibiotiques topiques, des stéroïdes et du lubrifiant. Si la blessure chimique a disparu en quelques jours, la patiente a pendant un temps continué à souffrir d’érosions de la cornée.

"Les boîtes de Vitaros  et de  VitA-POS sont différentes, mais quelqu’un qui n’a jamais utilisé de Vitaros peut avoir du mal à les différencier", conçoivent les auteurs du papier. Néanmoins, ils se disent surpris de voir que ni le médecin, ni le pharmacien, ni la patiente ne se soient rendu compte de quoique ce soit.

Pour eux, il est nécessaire de revoir la composition du tube de Vitaros, pour qu’il soit plus difficile d’en expulser le contenu. Car à l’inverse des tubes de produits pour les yeux, qui libèrent seulement quelques gouttes, un tube de Vitaros expulse beaucoup de crème. La patiente s’en est donc appliqué une importante quantité sur le yeux. Fort heureusement, elle est aujourd’hui tirée d’affaires, mais la situation aurait pu être bien pire. Autre recommandation des auteurs : mieux rédiger les ordonnances. "Nous encourageons les prescripteurs à s’assurer que les ordonnances écrites à la main sont imprimées en lettres capitales, en respectant les tirets, pour éviter de tels scénarios à l’avenir", concluent-ils.