Décès au CHU de Nantes : le protocole de chimiothérapie suspendu à l'échelle nationale

Le ministère de la Santé a demandé la suspension temporaire du protocole de chimiothérapie que suivaient trois personnes décédées dans un court laps de temps au CHU de Nantes en novembre dernier.

Après le décès, mi-novembre, de trois patients au CHU de Nantes, suite à des complications graves apparues après un traitement par chimiothérapie, une enquête de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et une enquête judiciaire avaient été ouvertes.

Les patients, atteints de lymphomes, suivaient une chimiothérapie intensive préalable à une auto-greffe, avec utilisation de cyclophosphamide (chimiothérapie BEAC [1]).

Bien que la direction générale de la santé ait lancé une alerte, appelant à la déclaration de tout évènement indésirable lié à une chimiothérapie BEAC, "aucun incident n’a été signalé par un autre établissement", note ce 17 décembre le ministère de la Santé dans un communiqué.

Dans un rapport intermédiaire daté du 28 novembre, l’IGAS recommandait toutefois de réévaluer les préconisations nationales pour la prise en charge des patients traités pour lymphome, ce à quoi l’Inca et l’ANSM s’étaient rapidement engagés. Leurs recommandations, transmises au ministère de la Santé le 16 décembre, se sont traduites par une demande officielle, adressée à la Direction générale de la santé, "de suspendre temporairement, et à titre de précaution, l’utilisation du protocole BEAC, notamment en raison de l’amélioration de la situation d’approvisionnement en melphalan IV sur le territoire national, et de l’existence d’autres alternatives thérapeutiques".

En revanche, le ministère précise que cette recommandation "ne concerne pas l’utilisation, même à fortes doses, d'un ou de plusieurs médicaments composant le protocole BEAC, qui demeurent essentiels dans d’autres schémas thérapeutiques".

Les enquêtes sur les causes et circonstances des décès de Nantes restent ouvertes.

 

[1] La combinaison d’agents chimiques employée est connue sous le nom de BEAC, acronyme de ces quatre composants principaux : BCNU, etoposide, aracytine et cyclophosphamide. En France, le melphalan IV est plus fréquemment utilisé que le cyclophosphamide, mais connaissait ces derniers mois des difficultés d’approvisionnement.