Erreurs médicales, complications, infections nosocomiales...  Comment rendre les hôpitaux plus sûrs ?

Des efforts ont été faits pour rendre les hôpitaux plus sûrs au cours des 15 dernières années. En France, comme dans les autres pays industrialisés. Le personnel soignant a été incité à se laver systématiquement les mains avec du gel hydro-alcoolique entre deux patients pour éviter les infections dites nosocomiales (contractées à l’hôpital). Les chirurgiens ont adopté le principe de la checklist avant l’intervention, à la manière des pilotes d’avion, pour éviter par exemple d’opérer le patient du mauvais côté.

Malgré les moyens importants mis en œuvre, un séjour d’hospitalisation sur dix voit survenir au moins un "événement indésirable grave associé aux soins", selon une méta-analyse publiée en 2008 qui fait toujours référence aujourd’hui. Les risques de complications n’ont pas été réduits, comme le montrent les études réalisées en France, aux Pays-Bas ou aux États-Unis.

Alors que faire ? On peut par exemple mobiliser les nouvelles technologies. Cette piste va être explorée lors du sommet mondial sur la sécurité des patients, qui s’ouvre le 23 février à Londres. L’ancien président des États-Unis Bill Clinton y prendra la parole, en même temps que des experts, des directeurs d’hôpitaux, des PDG d’entreprises de technologies médicales et des défenseurs des droits des patients. On peut ensuite améliorer très largement la culture du risque chez les professionnels de santé, médecins, infirmières ou sages-femmes. Enfin on peut ouvrir davantage l’hôpital aux non-soignants, et profiter de leur expérience ou de leur savoir-faire pour limiter les erreurs humaines.

Une médecine de plus en plus complexe

Il faut dire que la médecine, à force de prouesses scientifiques et technologiques, est devenue plus complexe. Elle demande donc des modes d’organisation de plus en plus sophistiqués. La Fondation nationale pour la sécurité des patients, aux États-Unis, a montré dans son rapport d’experts de 2015 que les résultats décevants des programmes d’amélioration de la sécurité des patients tenaient à la sous-estimation de cette complexité.

En 1999, déjà, Cyril Chantler, professeur de médecine spécialiste de la question au King’s College de Londres, notait dans la revue The Lancet : "La médecine était simple, inefficace et relativement sûre, elle est maintenant complexe, efficace et potentiellement dangereuse." La sécurité est devenue une gageure, plus encore dans une période où les moyens octroyés à l’hôpital sont comptés.

Aujourd’hui, les médecins, infirmières et autres professionnels de santé apparaissent parfois démunis face au défi consistant à améliorer la sécurité des patients. En paraphrasant le célèbre aphorisme de Georges Clemenceau – "La guerre ! C’est une chose trop grave pour la confier à des militaires" – on pourrait s’interroger : la gestion des risques associés aux soins serait-elle une chose trop importante pour la confier uniquement aux professionnels de santé ?

L’approche des risques dans les hôpitaux s’inspire actuellement de celles développées dans d’autres secteurs comme l’aviation ou le nucléaire. Mais les soins constituent un domaine plus complexe encore que ceux-là. Le temps au bout duquel une procédure devient caduque y est de 5 ans en moyenne, contre 15 à 20 ans dans l’aviation ou le nucléaire. La santé des patients est, par nature, plus imprévisible que la fission nucléaire… L’industrie du logiciel présenterait sans doute plus de ressemblances avec les soins. En effet, ce type d’activité est soumis à une évolution d’une grande rapidité, qui requiert une agilité importante pour ceux qui y prennent part.

Une résistance importante des professionnels à modifier leurs pratiques

Des disciplines comme les sciences humaines, les sciences de gestion, les sciences des données et de l’information ou les sciences de l’ingénieur pourraient beaucoup apporter à la gestion des risques à l’hôpital. Elles peuvent aider à l’identification des facteurs organisationnels et humains qui entrent en jeu dans les soins et débouchent, parfois, sur des erreurs médicales. Elles peuvent aussi proposer des actions plus efficaces pour les réduire.

Dans la communauté médicale, il existe – peut-être encore plus que dans d’autres communautés – une résistance importante au changement. Ainsi, les médecins ont été la seule profession à "rechigner" quand il a fallu modifier les pratiques de lavage des mains pour limiter la transmission des bactéries, selon une étude publiée en 2000, réalisée à l’hôpital universitaire de Genève.

Le principe de la checklist, avant et après chaque opération chirurgicale, n’a pas été, non plus, forcément bien accueilli. Cette procédure consiste à vérifier plusieurs points clés, notamment à compter instruments et compresses au début, puis à les recompter à la fin, pour éviter d’en oublier dans le corps du patient. Elle a été rendue obligatoire par la haute autorité de santé le 1ᵉʳ janvier 2010. Une étude réalisée juste après, entre le 11 et le 29 janvier 2010, a montré que les manquements à cette procédure tenaient en bonne partie à un comportement inapproprié de la part des chirurgiens et des anesthésistes. Récemment encore, une patiente opérée dans une clinique de Marseille a découvert que plusieurs compresses avaient été oubliées lors de son ablation de l’utérus.

L’apport de sciences "dures" comme les mathématiques

L’interdisciplinarité est une condition fondamentale de la bonne gestion des risques associés aux soins. Elle requiert de chaque personne impliquée une connaissance de sa propre discipline, mais aussi de ce que sont les autres disciplines.

Les sciences humaines et de gestion doivent pouvoir être mobilisées, afin de choisir les bons leviers pour changer les comportements des professionnels de santé. Les sciences de l’ingénieur, qui a un attrait particulier pour analyser les processus de production, également. Les sciences « dures » comme les mathématiques permettent, elles, une analyse plus pertinente des données de soins disponibles.

Il ne s’agit pas là de se livrer à du "médecin-bashing", mais de suggérer des voies d’amélioration dans la gestion des risques associés aux soins, encore trop peu développée dans les hôpitaux.

Une réelle ouverture de la recherche hospitalo-universitaire aux non-médecins

Actuellement, la recherche hospitalo-universitaire sur la sécurité des patients est essentiellement menée par des médecins. L’ouvrir davantage aux non-médecins, par exemple aux infirmiers, sages-femmes, pharmaciens ou biologistes, apparaît essentiel aujourd’hui. L’accès à des postes de professeur des universités–praticien hospitalier (PU-PH) ou de maître de conférence–praticien hospitalier (MCU-PH) pour ces profils différents est prévu par la loi, à raison d’un poste sur trois. Cependant, dans les faits, cette proportion reste bien plus faible.

La sécurité des patients relève, au sein de la section "médecine" du Conseil national des universités (CNU), de la sous-section 46.01 intitulée "épidémiologie, économie de la santé et prévention". En 2017, sur les neuf postes ouverts de PU-PH et MCU-PH, un seul était accessible à des profils non médicaux. Et à ce jour, aucun infirmier ou sage-femme n’a jamais été nommé dans cette sous-section. Pourtant des membres de ces professions possèdent les pré-requis pour pouvoir y accéder. Mais ces profils se heurtent encore au corporatisme médical, que ce soit au plan national ou au niveau local dans les facultés de médecine.

Plus de 40 % de complications évitables

La production des soins est devenue si complexe que les hôpitaux se retrouvent dans l’incapacité d’appliquer des processus standardisés pour l’ensemble des situations rencontrées, ainsi que l’a montré un article publié en 2014. En développant une forme de sur-mesure, on pourrait tenir compte de la nature imprévisible de la situation qui se présente pour un patient donné. Le développement d’approches capables de s’adapter à cette instabilité est un défi majeur pour les hôpitaux.

Les marges de progrès sont importantes. Dans les pays industrialisés, plus de 40 % des complications liées aux soins dans les hôpitaux seraient évitables, selon une méta-analyse publiée en 2008.

D’après une autre méta-analyse, de 2012, on retrouve dans près d’un cas sur trois une "défaillance active" de la part d’un professionnel de santé. Il s’agit soit d’une erreur de sa part, soit d’un facteur lié à sa personne, comme son inexpérience ou une attitude inadaptée. Si les erreurs sont humaines, il existe ailleurs qu’à l’hôpital un savoir-faire qui permettrait sans aucun doute d’aider les professionnels de santé à en réduire le nombre.

Jean-Marie Januel, Professeur titulaire de la chaire d'excellence en Management de la santé, École des hautes études en santé publique (EHESP) – USPC

La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation.