Comprendre l'extension du tiers payant aux femmes enceintes et aux malades chroniques

Ce 1er juillet, la dispense d'avance de frais (tiers payant) sera étendue aux femmes enceintes et aux patients atteints d'une affection de longue durée (ALD). Quels sont les changements pour les 15 millions de personnes concernées ? Quand pourra y prétendre le reste de la population ? Dans quelles limites ?

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Qu'est-ce que le tiers payant ?

Il s'agit de ne plus avancer les frais d'une consultation. Par exemple, chez son médecin traitant généraliste, le patient paye 23 euros, dont 15,10 euros sont remboursés par la sécurité sociale, et 6,90 par sa mutuelle. Seule une participation forfaitaire de 1 euro reste à sa charge.

Avec le tiers payant, le médecin est directement rémunéré par l'Assurance-maladie et les complémentaires santé. A terme, la participation forfaitaire sera, elle, prélevée directement sur le compte bancaire du patient ou payée en ligne.

Où se pratique-t-il aujourd'hui ?

Le tiers payant s'applique déjà dans les pharmacies, les laboratoires de biologie, à l'hôpital, mais aussi dans les cabinets libéraux aux bénéficiaires de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et, depuis juillet 2015, à ceux de l'ACS (aide à l'acquisition d'une complémentaire santé).

Qu'est-ce qui change au 1er juillet 2016 ?

Les professionnels de santé pourront appliquer le tiers payant aux personnes prises en charge à 100% par l'Assurance maladie, à savoir les femmes enceintes (pour les examens obligatoires et tous les soins à partir du 6e mois de grossesse) et les personnes souffrant d'ALD (diabète, AVC invalidant, insuffisance cardiaque, etc.), uniquement pour les soins liés à leur pathologie chronique. Fin décembre, le dispositif devient "un droit".

Les futures mamans n'auront pas à payer la participation forfaitaire de 1 euro (à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement). En revanche les patients en ALD devront toujours s'en acquitter, pour l'heure par courrier ou par déduction de la somme due sur d'autres remboursements de la Sécu.

Pourquoi le gouvernement cible-t-il ces patients ?

Ce sont ceux qui dépensent "le plus pour leur santé", souligne le ministère de la Santé dans un communiqué diffusé le 29 juin, évaluant à 640 euros les frais avancés par une femme au cours d'une grossesse, et à 1.100 euros par an ceux d'une personne diabétique en ALD.

En outre, la prise en charge à 100% rend l'opération plus facile pour les médecins, qui n'ont pas à solliciter les centaines de complémentaires existantes.

Ils ont d'ailleurs déjà largement recours au tiers payant pour ce type de patients. Ainsi, au premier trimestre 2016, les généralistes l'ont pratiqué dans 66% des cas pour les ALD, 56% pour les femmes enceintes, (76% et 39% respectivement chez les spécialistes).

Quid des dépassements d'honoraires ?

Les patients devront toujours s'en acquitter, à moins que leur mutuelle n'en rembourse une partie, sur laquelle le médecin accepterait de pratiquer le tiers payant.

Quand le reste de la population pourra-t-il profiter de la généralisation ?

Dès janvier 2017, lors d'une nouvelle étape transitoire. En novembre, les patients pourront exiger le tiers payant, mais uniquement pour la partie remboursée par la Sécu, le conseil constitutionnel l'ayant rendu facultatif pour la partie complémentaire

Aucune sanction n'est toutefois prévue en cas de non respect de la loi.

Le ministère de la Santé table sur une adhésion progressive des médecins, aujourd'hui très réticents, grâce au dispositif "simple" que promettent la Sécu et les complémentaires santé.

Pourquoi les syndicats de médecins libéraux s'opposent-ils à la mesure, appelant pour certains à son boycott ?

Les syndicats de médecins libéraux redoutent toujours de nouvelles contraintes administratives malgré les garanties proposées, et notamment le paiement de pénalités par l'Assurance maladie en cas de retard - de 1 euro au-delà de sept jours, selon un projet de décret.

Même pour les femmes enceintes et les ALD, le tiers payant "doit rester à la libre appréciation du médecin", juge Jean-Paul Ortiz, le président du premier syndicat de la profession, la CSMF.