Immigration : l'article à lire pour comprendre les débats sur l'aide médicale de l'Etat, destinée aux sans-papiers

C'est un nouveau rendez-vous, que l'exécutif promet d'organiser de manière "annuelle". Le gouvernement va prononcer une déclaration sur la "politique migratoire de la France et de l'Europe", lundi 7 octobre, à partir de 16 heures, à l'Assemblée nationale. Les députés seront ensuite invités à s'exprimer sur le sujet, sans vote. Mercredi, ce sera au tour des sénateurs d'écouter les ministres et de faire entendre leurs points de vue.

Les débats s'annoncent animés autour de la question de l'aide médicale de l'Etat (AME), un dispositif d'accès aux soins pour les immigrés sans papiers. Des partis dénoncent son coût toujours croissant et réclament sa suppression, totale ou partielle. Le gouvernement, lui, semble prêt à en revoir certains contours. Voici les principaux points à retenir sur cette AME. 

C'est quoi, cette aide ?

Officiellement désignée "aide médicale de l'Etat", l'AME a été créée en 2000, en même temps que la couverture maladie universelle, en remplacement d'autres dispositifs. Elle donne droit à une prise en charge à 100% de la plupart des frais médicaux, hospitaliers et pharmaceutiques, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Ses bénéficiaires n'ont pas de frais à avancer, mais les éventuels dépassements d'honoraires sont à leur charge.

Qui peut en bénéficier ?

L'AME est ouverte aux étrangers en situation irrégulière, qui ne possèdent ni titre de séjour, ni document attestant d'une demande en cours de titre de séjour. Elle ne concerne donc pas les demandeurs d'asile. Elle s'applique sur tout le territoire français, à l'exception de Mayotte.

Pour bénéficier d'une "carte d'admission à l'aide médicale de l'Etat", il faut pouvoir justifier de plus de trois mois de résidence continue en France et ne pas dépasser certains plafonds de ressources (8 951 euros par an pour une personne seule en métropole). Une fois le dossier accepté, l'AME est accordée pour une durée d'un an, avec possibilité de renouvellement. Les conjoints et les enfants des bénéficiaires ont également droit à cette aide. Outre cette AME de droit commun, il existe une AME pour soins urgents et une AME à titre humanitaire, plus confidentielles.

Cela concerne beaucoup de monde ?

Au 31 décembre 2018, le nombre de titulaires d'une carte d'admission à l'AME s’élevait à 318 106 personnes, selon un décompte communiqué à franceinfo par le ministère de la Santé. Après une quinzaine d'années de forte hausse, ce chiffre tend à se stabiliser depuis 2015 (+ 0,7% entre 2017 et 2018). L'an dernier, la commission des Finances du Sénat précisait qu'environ deux bénéficiaires de l'AME sur trois "consommaient effectivement des soins" au cours de l'année.

En théorie, ces chiffres pourraient être bien plus importants : tous les étrangers sans papiers ne sont pas inscrits à l'AME. "Parmi les personnes reçues chez Médecins du monde, une proportion très importante relevant théoriquement de l’AME n'en dispose pas dans les faits", avec "un taux de non recours de 88%", affirme l'ONG à franceinfo. Dès 2010, dans un rapport sur l'AME, les inspections générales des Finances et des Affaires sociales s'inquiétaient "d'un renoncement aux soins" des étrangers en situation irrégulière, "faute d’insertion et d’inscription dans les démarches d'accès à une protection sociale".

Est-il question de supprimer cette aide ?

C'est, du moins, ce que réclament le Rassemblement national et Les Républicains. Ces partis se mobilisent de longue date contre ce dispositif, jugé injuste pour les Français et onéreux (934,9 millions d'euros prévus en 2019, soit environ 0,5% des dépenses de santé). "L'AME fait partie des pompes aspirantes de l'immigration", avait affirmé Marine Le Pen l'an dernier. La présidente du RN militait déjà pour "la suppression de 95% de la ligne budgétaire" de l'AME et pour ne conserver que "les 5% dédiés aux soins urgents".

Le patron des sénateurs LR, Bruno Retailleau, entend aussi "mettre fin au laxisme" et propose une aide médicale "restreinte à un panier de maladies infectieuses, contagieuses". En 2018, lors de l'examen du projet de loi asile-immigration de Gérard Collomb, "nous avons proposé le remplacement de l'aide médicale de l'Etat par une aide médicale d'urgence", rappelle le président LR du Sénat, Gérard Larcher. Cette mesure, conditionnée au paiement d'un droit annuel, aurait été réservée aux "maladies graves et douleurs aiguës", aux soins liés à la grossesse, aux vaccinations réglementaires et aux examens de médecine préventive.

Et le gouvernement, sur quelle ligne est-il ?

Sur une ligne fluctuante. Lors de sa campagne présidentielle, en 2017, Emmanuel Macron était clair : "Nous ne remettrons pas en cause l’aide médicale de l'Etat". L'année suivante, la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, s'était montrée ferme face aux velléités des sénateurs LR. 

L'amdt du Senat réservant l'AME aux soins urgents est contraire à une politique de santé publique responsable visant à soigner le plus vite possible. Il ne peut aboutir qu'à l'engorgement des urgences, augmenter le coût des soins et favoriser l'émergence de maladies contagieuses

— Agnès Buzyn (@agnesbuzyn) June 23, 2018

Deux ans après la promesse présidentielle, l'exécutif semble davantage disposé à lâcher du lest. "Le principe de l'aide médicale de l'Etat doit et sera conservé. Après, sur ses modalités, il appartient au débat national qui va s'installer à travers le débat parlementaire de nous dire ce qu'il en est", a laissé entendre Sibeth Ndiaye, mi-septembre. Le 25 septembre, sur Europe 1, Emmanuel Macron a écarté toute suppression de l'AME, qui serait "ridicule", mais a appelé à "évaluer" le dispositif. "Est-ce qu'il n'y a pas parfois un peu des excès ?" a-t-il interrogé.

De quels excès parle-t-on ?

C'est l'une des questions auxquelles doivent répondre les inspections générales des Finances et des Affaires sociales, qui s'apprêtent à rendre un rapport sur l'AME au gouvernement. Selon une personne auditionnée, citée par Le Monde, les inspecteurs posent notamment "des questions sur les filières d’immigration et nous ont parlé des Géorgiens, des Albanais et des Algériens qui viennent se soigner, notamment pour des pathologies coûteuses comme le cancer et l’hépatite B". L'ampleur de ces filières reste à démontrer.

Le patron de La République en marche, Stanislas Guerini, a récemment évoqué de possibles "abus" d'utilisation de l'AME, "par exemple pour financer des prothèses mammaires". Il n'a toutefois apporté aucun élément de preuve et il lui a été rappelé que des prothèses mammaires peuvent bien être prescrites aux bénéficiaires de l'AME après un cancer. Le chef de parti s'est depuis excusé pour ses propos.

A quelle réforme peut-on s'attendre ?

Dans ses déclarations, Emmanuel Macron s'est focalisé sur la composition du "panier de soins" pris en charge par l'AME. Pour le chef de l'Etat, certaines prestations ne sont peut-être pas "nécessaires". Cité par L'Express, l'entourage d'Agnès Buzyn avance que "le panier de soins pourrait être enrichi, ou au contraire allégé de soins inutiles" (comme cela avait été le cas en 2011, avec l'exclusion de la prise en charge de certains médicaments, de la procréation médicalement assistée et des cures thermales). Une fin de prise en charge de certaines maladies chroniques (hépatite C, cancer...) est à l'étude, selon Le Monde, tout comme la mise en place d'un "reste à charge pour le patient" et de "centres de santé dédiés".

Le retour d'un droit d'entrée annuel de 30 euros, mis en place par la droite en 2011 et supprimé par la gauche dès 2012, paraît exclu. Cette franchise avait été critiquée par les inspections générales des Finances et des Affaires sociales, qui y avaient vu "une mesure dangereuse pour la santé publique" et "économiquement inefficace".

Et les défenseurs de l'AME dans tout cela ?

Ils se trouvent à gauche... et au sein même de la majorité. Agnès Buzyn, qui rappelle l'importance "de soigner les gens tôt, au bon moment", a apporté son soutien à une tribune de 805 médecins contre toute "limitation du dispositif". Trente-cinq députés, essentiellement LREM et MoDem, ont aussi appelé le gouvernement à préserver l'AME, y compris "la prise en charge psychiatrique". "Ne sacrifions pas la santé publique sur l’autel des économies budgétaires", ont-ils écrit dans une lettre ouverte.

Du côté de la société civile, plusieurs associations ont évoqué leurs "grandes inquiétudes" concernant une éventuelle réforme de cette aide. "On a compris qu'il y a des enjeux politiques et symboliques sur l'AME", a déploré l'ONG Aides, qui parle du dispositif comme du "milliard [d'euros] le plus scruté de la protection sociale". 

J'ai eu la flemme de tout lire... Vous me faites un résumé ?

L'aide médicale de l'Etat, qui permet à près de 320 000 étrangers en situation irrégulière d'avoir un accès gratuit aux soins, pourrait être prochainement réformée. Malgré la promesse d'Emmanuel Macron de ne pas y toucher, l'exécutif entend traquer d'éventuels "excès" et revoir les "modalités" du dispositif, jugé trop coûteux (un peu moins d'un milliard d'euros par an) par la droite et l'extrême droite.

Les discussions sur ce sujet s'annoncent vives à l'Assemblée au sein même de la majorité. Des dizaines d'élus LREM et MoDem refusent de "sacrifier la santé publique sur l'autel des économies budgétaires". Et la ministre de la Santé elle-même a souvent mis en garde contre les conséquences sanitaires et financières d'un rabotage de l'AME.