Enquête franceinfo Manque de moyens, personnel débordé... Les hôpitaux au bord de la crise de nerfs

"L'hôpital n'est pas une marchandise, on n'est pas là pour être rentable." Ce coup de gueule, c'est celui de Sabrina, en septembre 2017 à Paris, lors de la Marche des hospitaliers. Sa colère est représentative de ce qui se passe depuis quelques années dans l'hôpital public en France. À travers des grèves, des protestations au sein des services et sur les réseaux sociaux, les personnels dénoncent un manque de moyens humain et matériel.

Tous les hôpitaux sont plus ou moins touchés par ce ras-le-bol. Au CHU de Toulouse, ce sont des documents internes qui attestent de nombreux dysfonctionnements. À chaque fois qu'un problème survient dans le service d'un établissement hospitalier, un soignant peut remplir une fiche pour le signaler à sa hiérarchie.

"CHU Leaks" : fuite massive de fiches à Toulouse

En septembre 2017, l’émission "Envoyé spécial" et le site d'investigation local Mediacités révèlent 26 000 fiches d'incident qui auraient dû rester confidentielles. C'est le "CHU Leaks". Beaucoup de petites pannes quotidiennes de matériel figurent dans ces fiches, mais certaines rapportent aussi des incidents graves. "Sur l'ensemble de ces documents, il y en a plus de 1 000 qui signalent des problèmes de conditions de travail, de manque d'effectif, observe Sylvain Morvan, rédacteur en chef de Mediacités. Selon les cas, ces problèmes mettent en danger la vie des patients."

Cette fuite massive de 26 000 fiches d’incident représente trois ans et demi de la vie de l'hôpital, de septembre 2013 à mars 2017. Elles sont systématiquement transmises à la direction, qui parfois répond et tente de trouver une solution. "70 % de ces fiches sont remplies par un service entier ou de façon anonyme, regrette Anne Ferrer, directrice par intérim du CHU de Toulouse. On ne peut pas répondre concrètement à quelqu'un si la démarche n'est pas nominative."

Le but de ces fiches est de signaler un dysfonctionnement. Mais à travers elles, c'est parfois l'exaspération qui transparait. Une infirmière en gynécologie se retrouve un jour seule avec une aide-soignante à devoir s'occuper de 14 patientes. Elle écrit que "l’équipe est épuisée physiquement et moralement", et parle de "sentiment de travail mal fait et mise en danger la vie des patients".

"Neuf heures pour passer un scanner"

Autre exemple révélé par Mediacités : le 5 août 2016, un jeune médecin doit faire passer un scanner à une patiente dans un état critique, avec une suspicion d'hémorragie cérébrale. Il n’y a personne pour la transporter sur les lieux du scanner, qu'elle effectue finalement après neuf heures d'attente. La patiente décède trois jours plus tard.

Certains soignants se sont confiés aux journalistes de la cellule investigation de franceinfo. Ces derniers n'étant pas syndiqués, nous avons préservé leur anonymat afin qu'ils ne subissent pas de représailles.

Denis* est brancardier. Il décrit l’état de délabrement de certains bâtiments dans lesquels il doit passer pour transporter des malades vers le bloc opératoire : "Le sol est plein de trous, se désole-t-il. Cela fait plus de deux ans qu'on demande à l'encadrement qu'ils nous les bouchent et cela n'est toujours pas fait. Quand on fait passer les patients par ici, on est obligé de faire rouler les brancards très lentement, mais les patients souffrent quand même."

"C'est de la maltraitance"

Le manque de personnel et de matériel adapté est également pointé du doigt. "Sortir quotidiennement de son lit une patiente de 130 kg polyhandicapée, c'est très difficile avec nos moyens, dénonce une aide-soignante qui travaille dans un service qui manque d’appareils pour lever les patients. Cette dame a passé sept semaines dans son lit en étant seulement levée deux fois. Elle a beaucoup pleuré." Les équipes médicales souffrent également : "C'est de la maltraitance", poursuit l'aide-soignante.

Professionnellement on se sent très mal, parce que notre rôle est de prendre en charge correctement les patients, pas de les maltraiter. On culpabilise.

Une aide-soignante

La direction du CHU de Toulouse se dit très étonnée par cet évènement et assure n’avoir jamais été alertée sur un cas pareil. Elle nous précise que tous les dysfonctionnements les plus graves sont signalés à l'Agence régionale de santé (ARS).

Des postes sacrifiés pour réduire le déficit

L’hôpital de Toulouse manque-t-il vraiment de personnel ? La CGT comptabilise 150 postes supprimés ces deux dernières années, quand la direction avance le chiffre de 720 emplois créés en sept ans. Le bilan social 2016 du CHU indique quant à lui une baisse générale de 56 postes. La direction de la communication du CHU de Toulouse précise que "ces postes n'ont jamais été supprimés", mais "affectés" à "une nouvelle structure" créée en 2016 : "La blanchisserie du CHU."

À la tête du CHU de Toulouse jusqu'au 1er janvier 2018, Raymond Le Moign, aujourd’hui directeur de cabinet de la ministre de la Santé, a donné la priorité à la réduction du déficit. Pour son établissement ce déficit est passé de 30 à 14 millions d’euros de 2016 à fin 2017. "C'est une grande fierté de monsieur Le Moign d'avoir réduit le déficit de moitié, ironise Pauline Salingue, éducatrice spécialisée au service pédopsychiatrie du CHU et membre de la CGT. Mais les millions d’euros économisés, on les trouve où ? On supprime des postes. Quand on fait des économies sur le dos du personnel, pourquoi ne pas en faire aussi sur le dos du matériel ? C'est ce que l'on constate au quotidien", déplore la syndicaliste.

Raymond Le Moign n’a pas souhaité s’exprimer publiquement. Dans son entourage, on assume la baisse du déficit, mais on conteste toute baisse de moyens humains et matériels. On insiste plutôt sur la nécessité de réorganiser les services en fonction des besoins.

Un chantier à un milliard d'euros

De son côté, Anne Ferrer, directrice par intérim du CHU de Toulouse, considère que ces fiches ne sont pas vraiment l’illustration d’un malaise dans son établissement, mais d’une certaine "culture qualité". "Derrière un évènement indésirable, grave ou non, on doit avoir la même exigence d'amélioration de la qualité, affirme-t-elle. À Toulouse, cette culture de la qualité se retrouve aussi chez Airbus qui a ses propres fiches d'évènements indésirables. L'hôpital a le même souci d'avoir une obligation in fine, non plus de moyens, mais quasiment de résultats."

Selon la direction de la communication de l'hôpital de Toulouse, "85 % des surfaces du CHU ont moins de 20 ans. 100 % des plateaux techniques sont neufs ou très récents (blocs opératoires, salles d’examens…)

Le CHU de Toulouse a connu ces dernières années le plus grand chantier hospitalier de France.

Direction de la communication du CHU de Toulouse

"Le CHU de Toulouse a investi pas moins d’un milliard d’euros ces dernières années non seulement pour rénover les lieux de soin, mais également pour faire l’acquisition des derniers équipements de pointe, poursuit la direction de la communication. En 2016, plus de 17 millions d'euros ont été investis dans le matériel et les équipements, ce qui représente 34 % du montant total des investissements."

"Un hôpital n'est pas là pour être rentable, il est là pour rendre un service médical à la population", affirme Agnès Buzyn, la ministre de la Santé et des solidarités, à la cellule investigation de franceinfo. "On va changer de logiciel, poursuit Agnès Buzyn, qui promet une réforme des systèmes de santé dans les semaines qui viennent. L'ensemble des personnels qui travaille dans un hôpital a besoin de sens. C'est ce sens-là que je veux redonner à la fonction des hospitaliers."

Risques de suicides

Bien avant la publication de ces 26 000 "fiches d'incident" au CHU de Toulouse, un cabinet d'experts avait déjà alerté sur des risques pour la santé au travail. Le cabinet Addhoc Conseil rend un premier rapport en 2015 à la demande du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) de l’hôpital. Les experts s’inquiètent alors de la mise en place de plannings plus rigides. À l’époque, ils affirment que cette méthode réduit un peu plus encore les moyens organisationnels et met les salariés dans une situation dangereuse. "Nous avons été jusqu'à pronostiquer un risque de tentatives de suicide", se souvient Rémi Blick, l’un des auteurs de l’enquête.

Le cabinet a malheureusement vu juste. Six mois après son rapport, début 2016, quatre soignants en lien avec le CHU de Toulouse se suicident en l’espace de quatre semaines. Addhoc intervient à nouveau. "Des enjeux économiques et de restriction budgétaire ont pris le pas sur la qualité du travail", pointe le cabinet dans un second rapport rendu public en 2017. "Ce qu'on observe au CHU de Toulouse est le symptôme de tout le système hospitalier en France, déplore Rémi Blick. Le premier objectif au sein de l'hôpital, c'est bien l'objectif de rentabilité.

Tous les ingrédients sont présents pour une mayonnaise explosive

Rémi Blick, directeur général du cabinet Addhoc Conseil

Du côté du CHU de Toulouse, on précise que "si un suicide a effectivement eu lieu à l’hôpital Rangueil en juin 2016 et reconnu immédiatement en accident du travail, les trois autres décès sont intervenus en dehors de l’institution sans lien tangible et avéré avec les conditions d’exercice professionnel" et que "l’une des personnes décédées, en formation professionnelle à l’institut de formation en soins infirmiers (IFSI) n’était même pas employée par le CHU de Toulouse."

Cette situation explosive se retrouve dans de nombreux établissements. À Lyon, les urgences et des infirmières sont en grève depuis plusieurs semaines. "Ce ne sont pas des manipulations syndicales mais des revendications qui remontent de la base, explique Nicole Smolski, médecin réanimatrice à l’hôpital de la Croix-Rousse et membre du Syndicat national des praticiens hospitaliers. Il y a une telle perte de sens pour le personnel soignant qu'il n'y a pas d'autres moyens que la grève pour se faire entendre".

Les infirmières en grève continuent malgré tout à travailler, affichant sur leur tenue un morceau de scotch sur lequel est inscrit "infirmière en grève réquisitionnée. "S'il ne se passe pas quelque chose, je pense que dans 10 à 20 ans il n'y aura plus d'hôpital, s'insurge Nicole Smolski. Le point de rupture est atteint".

Un management inspiré par l'industrie automobile

Pour comprendre comment l'hôpital public en est arrivé à ces extrêmes, il faut faire un léger bond en arrière. Cette organisation à flux tendu au sein de l’hôpital a en partie été inspirée par… l’industrie automobile. Pionnière en matière de "lean management" ["lean" signifiant "mincir, dégraisser"], l’entreprise japonaise Toyota invente cette organisation dans les années 1950, imitée par l’industrie automobile américaine dans les années 1970.

Le principe est de réduire les coûts, tout en améliorant la qualité de la marchandise, en luttant notamment contre le gaspillage, et en diminuant les stocks. Ce type de fonctionnement s’est imposé un peu partout, y compris à l’hôpital à partir des années 2000. "On va par exemple compter chaque compresse utilisée pour un patient, et essayer d’en réduire le nombre, constate Marc Olivaux, maître de conférences à l’université de Nîmes, qui a longuement travaillé sur les effets du "lean management" dans les hôpitaux. Le matériel n'est plus parfaitement adapté, il est juste moins cher."

Cette technique bouleverse les conditions de travail en milieu hospitalier. "Il arrive que des cadres de l'hôpital chronomètrent le temps passé avec un patient pour maximiser le nombre d’actes dans une journée, s'énerve Marc Olivaux. L'objectif du lean-management, c'est plus de productivité et plus de qualité. Sauf qu'appliqué à l'hôpital, la qualité se dégrade."

À chaque acte médical, son tarif

Le mode de financement de l'hôpital public est lui aussi critiqué. Jusqu’au début des années 2000, il existait une enveloppe globale répartie équitablement chaque année entre les hôpitaux, qu’ils soignent peu ou beaucoup de patients. A partir de 2004, ce système a été progressivement remplacé par la tarification à l’activité, la T2A : c’est n’est plus l’hôpital en tant que tel qui est financé, mais son activité. Chaque acte médical a désormais un tarif bien précis.

Le problème est que ce système a poussé l’hôpital vers une course aux actes médicaux. "Les hôpitaux ont intérêt à soigner de plus en plus de malades, c’est devenu l’objectif", constate Frédéric Pierru, chercheur au CNRS. On a une forme de productivisme à l’hôpital qui se traduit par une dégradation des conditions de travail des soignants mais aussi une dégradation de la qualité des soins", déplore le chercheur. Pour 2018, l’Assurance maladie prévoie des économies de l'ordre de 1,6 milliard d’euros.

Cette contrainte financière concerne avant tout les directeurs d’hôpitaux. "Le directeur n'est qu'un maillon de la chaîne hiérarchique, explique Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France et maire Les Républicains de Fontainebleau (Seine-et-Marne). Ce n'est pas lui qui décide de son budget et de ses moyens." Pour le maire Les Républicains de Fontainebleau, la faute revient aux différents gouvernements qui se sont succédé. "Durant ces 10 dernières années, on a réalisé sept milliards d’euros d’économies sur l’hôpital, dont trois milliards ces trois dernières années."

C’est un niveau d’économie jamais atteint.

Frédéric Valletoux, président de la FHF et maire de Fontainebleau

Par ailleurs, les cas de maltraitance ou de harcèlement se sont multipliés au sein de l'hôpital ces dernières années. Depuis janvier 2017, un poste de médiateur national a été créé pour dénouer ces situations et tenter d’améliorer les conditions de travail. "Jusqu'ici, la règle absolue à l'hôpital, c'était l'omerta, le silence", dénonce le médiateur Édouard Couty. Pour lui, la parole est en train de se libérer au sein de l'hôpital. "Les jeunes professionnels et les médecins acceptent de moins en moins les comportements, les attitudes, les brimades qui étaient des pratiques courantes."

* le prénom a été changé