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Chroniques du ciel. Lion Air, le rapport qui accable Boeing : problèmes de conception, de certification et de procédure

Presque qu’un an après le crash du Boeing 737 MAX de la compagnie Lion Air au large de l'Indonésie, le 29 octobre 2018, et la mort de ses 189 passagers et membres d’équipage, les enquêteurs indonésiens viennent de rendre leur rapport définitif.

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Le crash du Boeing 737 MAX de Lion Air du 29 octobre 2018 en partie lié à un défaut de conception, selon les enquêteurs indonésiens.
Le crash du Boeing 737 MAX de Lion Air du 29 octobre 2018 en partie lié à un défaut de conception, selon les enquêteurs indonésiens. (AFP / BAY ISMOYO)

Les enquêteurs indonésiens ont rendu ce vendredi 25 octobre leur rapport définitif dans le dossier du crash du Boeing 737 MAX de Lion AIr, au large de l'Indonésie, qui a fait 189 morts, il y a presque un an, le 29 octobre 2018.

Défaut de conception et absence d'informations

Comme ces enquêteurs l’avaient déjà laissé entendre dans un document préliminaire, ils renvoient dos à dos les différents protagonistes impliqués dans cet accident. À commencer par Boeing, qui n’a pas suffisamment pris en compte l’hypothèse d’une perte de contrôle de l’avion lors la conception de son système anti-décrochage MCAS.

Pour les enquêteurs, la conception et la certification du système anti-décrochage, qui devaient empêcher l’avion de partir en piqué étaient inadaptées. Un système vulnérable ne reposant que sur un seul capteur d’incidence, sans aucune redondance. Et c’est justement cette sonde, ce capteur, qui a envoyé des messages erronés, et activé ce fameux logiciel MCAS, à la surprise de l’équipage et demandant à l’avion de piquer. Un équipage surpris, faute de connaissance suffisante.

Des avions Boeing 737 MAX à Seattle (nord-est des Etats-Unis), le 13 août 2019. 
Des avions Boeing 737 MAX à Seattle (nord-est des Etats-Unis), le 13 août 2019.  (DAVID RYDER / AFP)

Le rapport pointe du doigt l’absence d’informations de Boeing dans les manuels d’exploitation de l’avion. Une absence d’informations, et par conséquent, absence d’une formation adéquate qui n’a pas permis aux pilotes de diagnostiquer le problème et surtout de réagir. L’Aviation Civile Américaine, la FAA, est elle aussi mise en cause pour ne pas avoir décelé les carences de Boeing et d’avoir certifié peut-être un peu trop rapidement ce système anti-décrochage. Enfin, la compagnie Lion Air n’est pas exempte de reproches.

Le rapport révèle un défaut de maintenance sur une sonde mal calibrée

Cette sonde mal calibrée, changée lors d’un vol précédant l’accident, n’aurait pas été vérifiée lors de son installation. Le rapport préliminaire de l’accident du 737 MAX d’Ethiopian Airlines, quelques mois plus tard, a lui aussi mis en cause le système MCAS; des similitudes ayant été observées entre les deux accidents. Sauf que dans le cas d’Ethiopian, les pilotes avaient appliqué la procédure. Problème de conception, de certification et de procédure : c’est inédit dans l’histoire de l’aviation commerciale moderne.

Depuis ces deux accidents, l’ensemble des 737 MAX sont cloués au sol. Boeing a procédé à de nombreuses modifications de ce système mais une reprise des vols n’est pas envisagée avant l’an prochain,

Le crash du Boeing 737 MAX de Lion Air du 29 octobre 2018 en partie lié à un défaut de conception, selon les enquêteurs indonésiens.
Le crash du Boeing 737 MAX de Lion Air du 29 octobre 2018 en partie lié à un défaut de conception, selon les enquêteurs indonésiens. (AFP / BAY ISMOYO)