Fraudes à la Sécu dans des maisons de retraite

Une fraude généralisée à l’assurance maladie est pratiquée dans les maisons de retraite. Des soins fictifs sont facturés ou surfacturés. Mi-septembre 2015, la Cour des comptes épinglait certains professionnels de santé indélicats qui profitent de la fragilité de personnes âgées. Principaux mis en cause : médecins, kinésithérapeutes, orthophonistes. Enquête de Laetitia Saavedra pour Secrets d’info.

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Le mécanisme de la fraude est simple. Des soins fictifs sont facturés. La Cour des comptes épingle certains professionnels de santé indélicats qui profitent de la fragilité des personnes âgées, notamment les kinésithérapeutes qu’elle surnomme ironiquement des "méga-actifs". La Cour a ainsi constaté : "Des contrôles de la Caisse d’Assurance Maladie dans cinq établissements pour personnes âgées des Bouches du Rhône ont révélé fin 2014  un taux de 95% d’actes surcotés. En Loire-Atlantique les deux-tiers des soins ont été surcotés dans trois établissements".

Ces constatations de la Cour recoupent  l’enquête de terrain que nous avons menée dans plusieurs maisons de retraite pour personnes dépendantes. Ainsi un établissement à Vendayes-Montalivet, un petit village situé à 100 kilomètres de Bordeaux. C'est là qu'Hélène Kluza, 95 ans, est hébergée. Elle est diagnostiquée Alzheimer et marche avec un déambulateur. Hélène est arrivée il y a deux ans. Mais, très vite, sa belle-fille, Marie-Catherine qui suit ses soins, a repéré des anomalies pour le moins étranges : "Nous avions beaucoup de difficultés à savoir quand avaient lieu les séances de kiné. Donc je suis devenue plus vigilante, j’ai vérifié régulièrement les comptes de la Sécurité Sociale et me suis rendue compte que les actes de kiné étaient facturés alors que ma belle-mère se trouvait à l’hôpital".

Des kinésithérapeutes indélicats, mais aussi des orthophonistes

La maison de retraite de Vendayes-Montalivet a fini par se séparer de ce kiné indélicat qui avait agi de la sorte à plusieurs reprises... 

(Patrick Kluza, le fils d’Hélène 95 ans pensionnaire de l’établissement de Vendayes-Montalivet, et sa femme Marie-Catherine © RADIOFRANCE/ Laëtitia Saavedra)

Nous avons pu constater des anomalies identiques en banlieue parisienne, à Meudon, près de Paris. L'établissement s'appelle "Les Tybilles". Il appartient au groupe KORIAN, l’un des leaders du marché des établissements pour personnes âgées. Vue splendide et grands espaces verts. Ce luxe est facturé 4.440 euros par mois, soit plus du double du prix d'hébergement moyen.

La maman d'Hélène Chartier y a vécu les neuf dernières années de sa vie. Elle est morte en février dernier. Et là encore, Hélène Chartier a été pour le moins  surprise quand elle a découvert les factures de sa mère : "Les kinés venaient tous les jours, mais restaient à peine cinq minutes, alors moi, je suis venue plusieurs fois le matin quand la kiné était là, elle me disait : aujourd’hui, votre maman est un peu flagada alors je reste cinq minutes, et au moment où elle repassait, c’était l’heure où on descendait les personnes âgées pour le repas, donc la kiné ne restait pas [...] Et ça s’est produit fréquemment."

 

(Capture d'écran du site web de l'établissement "les Tybilles", à Meudon)

Autre témoignage que nous avons recueilli dans une maison de retraite du sud de la France, il s'agit, cette fois, de soins d'orthophonie pour un monsieur âgé qui ne prononce plus un mot depuis plusieurs mois. Sa fille souhaite conserver l'anonymat parce qu'elle a peur, si on la reconnait, que son père, qui réside toujours dans l’établissement puisse en subir les conséquences : "Mon père ne parlant quasiment plus, je me suis rendue compte qu’il y avait des facturations extrêmement importantes d’actes d’orthophonie représentant sur un trimestre des sommes d’environ 1.500 euros. Donc j’ai cherché à rencontrer ces professionnels, notamment l’orthophoniste et je me suis rendue compte qu’elle ne faisait pas un travail d’orthophonie mais un travail autour de la mémoire. Je veux bien mais ça serait normalement le boulot de la psychologue de l’établissement. Ce que rembourse la Sécurité Sociale ce sont des séances d’orthophonie et pas des séances de psy."

 

Du côté de l’autorité de contrôle, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, l’un de ses responsables, Pierre Felder, chargé de*** la lutte contre les fraudes, admet l’existence de cette escroquerie mais explique qu’on ne peut pas surveiller directement tous les professionnels de santé : "L’assurance maladie ne peut pas être derrière tous les intervenants: derrière chaque infirmier, chaque kiné, chaque médecin. Elle n’en a pas la possibilité."*

 

Pour autant Pierre Felder souligne que la CNAM procède à des recoupements informatiques pour identifier les fraudeurs : "Elle utilise ses bases de données pour vérifier l’hyperactivité, la méga-activité des professionnels […] Par exemple des masseurs-kinésithérapeutes qui nous factureraient une activité non compatible avec 24 heures de travail. Et à partir de là on ira soit vers des pénalités financières soit des plaintes pénales soit des plaintes ordinales de telle sorte qu’un certain nombre de ces professionnels sont condamnés et sévèrement condamnés."  

La loi du silence

Ce système de fraudes est en réalité bien connu et identifié par les autorités de tutelle. S’il persiste, selon Joseph Krummenacker, le président de la FNAPAEF, la Fédération Nationale des Associations et  Amis de Personnes Agées et de leurs Familles, qui regroupe une quarantaine d’associations, c’est à cause de la peur des représailles.

De nombreuses familles préfèrent se taire plutôt que leurs proches subissent des pressions après voir révélé la vérité : "C’est certain qu’on a chaque semaine des remontées de personnes qui nous disent : 'Je me fais mal voir'. Il y a eu des cas assez nombreux de rupture de contrats. En clair : certains responsables d’établissements peuvent chercher un mauvais prétexte pour rompre un contrat avec un résident parce qu’ils ne savent plus comment gérer, qu’ils sont embarrassés par l’attitude "républicaine" des membres des familles."