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Médicaments injectables : des étiquettes plus lisibles

Le 24 décembre 2008, un garçon de 3 ans décédait dans un hôpital parisien. La cause : une erreur entre deux substances dont l’apparence était identique. Le jeune garçon a reçu du chlorure de magnésium au lieu d’un sérum glucosé. Aujourd’hui un anesthésiste-réanimateur lance un cri d’alarme. Il ne comprend pas pourquoi deux produits, deux solutions injectables aux effets très différents se ressemblent comme des jumeaux.

franceinfo

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Publié le 01/11/2011 23:00 Mis à jour le 07/05/2014 16:22

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L'amélioration de la lisibilité des étiquettes des médicaments injectables dans les hôpitaux, dont le chlorure de magnésium en cause dans la mort du petit Ilyès, fait l'objet d'une circulaire récente du ministère de la Santé. "L'objectif du changement vise à l'amélioration de la lisibilité des étiquettes afin de minimiser les risques d'erreurs thérapeutiques", selon l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).

En date du 19 décembre, la circulaire est "relative aux mesures à mettre en place par les établissements de santé". Elle constitue la deuxième vague d'un plan d'harmonisation des étiquetages qui a débuté courant 2007 pour 4 substances actives (adrénaline, atropine, éphédrine, chlorure de potassium), précise l'Afssaps.

Le texte informe les établissements de santé de "la mise à disposition de nouveaux étiquetages pour les médicaments injectables de faibles volumes". Elle leur demande "d'élaborer un plan de prévention et de gestion des risques relatif à la mise à disposition, au plus tard le 2 avril 2009, de petits conditionnements de solution injectable dont les étiquetages doivent être modifiés".

La liste des substances concernées par la deuxième vague du "plan d'harmonisation des étiquetages" inclut des anesthésiques mais aussi des "électrolytes/substituts du sang", dont le chlorure de magnésium. La circulaire rappelle qu' "une lecture attentive des étiquettes des conditionnements de médicaments avant toute administration demeure une priorité absolue" .

Caroline Caldier avec agences