Compresses et gants oubliés lors d'une opération : comment surviennent ces incidents ?

Le 9 avril 2017, trois jours après avoir été opérée dans une clinique privée marseillaise pour une hystérectomie, une patiente a ressenti "de violentes contractions", avant "d’accoucher d’un gant et de compresses", explique l’avocat Patrice Humbert, précisant qu’une procédure civile était engagée à l’encontre de l’obstétricien en charge de l’opération. Après son opération, la patiente avait fait part de douleurs, de difficultés à uriner et de vomissements. Patrice Humbert explique que sa cliente avait alors été simplement qualifiée de "douillette" par le chirurgien.

Une expertise médicale a été ordonnée par le tribunal de grande instance. Dans le texte de l'assignation en référé du médecin devant la justice, il est rappelé que le décompte du matériel lors d'une opération relève de la responsabilité du chirurgien.

Liste de contrôle

Le protocole est en effet immuable, et fait ressembler le bloc opératoire à une cabine de pilotage d'un avion peu avant le décollage : tous les outils, toutes les compresses, toutes les aiguilles, tous les fils utilisés au cours d’une opération doivent être comptés manuellement, à haute voix, avant l'intervention, les chiffres étant portés sur une liste de contrôle ("check list").

À l'issue de celle-ci, les infirmières dénombrent, de nouveau à voix haute, les éléments usagés qui vont être jetés.

Si une anomalie est détectée après vérification, une radiographie doit être effectuée. À noter qu'en France, les compresses utilisées dans les blocs opératoires ont la propriété d’être "radio-opaques" (c'est-à-dire d'apparaître très distinctement à la radiographie).

Mais constater une telle anomalie est rarissime… Tout autant, probablement, que de réaliser collectivement l’erreur de comptage qui entraîne l’échec du protocole. Indépendamment de la question de la responsabilité légale, c’est la succession d’évènements improbables, et non une erreur individuelle unique qui est ainsi à l’origine du dysfonctionnement [1].