Tiers payant généralisé : pour qui, quand, comment ?

L'Assurance-maladie et les complémentaires santé (mutuelles, institutions de prévoyance, assurances) ont proposé ce 17 février des pistes pour la mise en place du tiers payant généralisé prévu par la loi de santé. Si elles excluent la piste d'un "payeur unique", elles promettent "simplicité et fiabilité" aux médecins. Comment le dispositif sera-t-il vraisemblablement mis en place ? Avec quelles garanties ? Selon quel calendrier ?

Qu'est-ce que le tiers payant ?

La dispense d'avance de frais de santé est déjà largement appliquée par les pharmacies et les laboratoires de biologie. La loi santé prévoit de l'étendre d'ici 2017 aux médecins généralistes qui ne sont que 35% à l'appliquer en secteur 1, comme aux spécialistes (37% l'utilisent en secteur 1).

Toutefois, à la suite d'une décision du Conseil constitutionnel, le tiers payant ne sera obligatoire que sur la partie de la consultation prise en charge par l'Assurance maladie. Le patient pourra donc toujours avoir à régler le montant restant si son médecin refuse d'appliquer le tiers payant sur la part complémentaire santé.

Quand le tiers payant sera-t-il généralisé ?

Les patients à faibles ressources, bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), peuvent déjà profiter du tiers payant sur leurs soins de ville.

Dès juillet 2016, les patients couverts à 100% par la Sécurité sociale (personnes atteintes d'une maladie de longue durée, femmes enceintes) pourront demander à bénéficier du tiers payant, mais il ne deviendra un droit qu'à partir du 31 décembre 2016. 

Pour les autres assurés, le tiers payant sera déployé à partir de janvier 2017 et obligatoire à partir du 30 novembre 2017 pour la partie Sécurité sociale. La participation forfaitaire d'un euro restera à la charge du patient. Elle devrait être prélevée directement sur le compte bancaire de l'assuré par l'Assurance maladie.

Quel pourrait être le mode d'emploi ?

Selon le rapport dévoilé ce 17 février par l'Assurance-maladie et les complémentaires santé, le médecin sera "assuré" d'être payé par l'Assurance maladie grâce à l'identification de l'assuré sur la base des droits figurants sur sa carte vitale au moment de la consultation, y compris si ces droits ne sont plus à jour.

La loi santé prévoit un délai de paiement, qui sera fixé par décret, assorti de pénalités en cas de retard, le rapport préconisant 7 jours ouvrés.

Le non respect par le patient du parcours de soin ne sera plus un motif de rejet de paiement. Dans ce cas, la majoration du ticket modérateur (reste à charge) sera imputée à ce dernier et non pas au professionnel.  

En revanche, le professionnel pourra voir son paiement par l'Assurance maladie rejetée en cas d'erreurs de facturation (doublon de facture, erreur de cotation, prescripteur inconnu...).

Un professionnel de santé pourra disposer d'un système automatique de suivi intégré à son logiciel qui lui permettra de savoir, pour chaque feuille de soin, si sa facturation a bien été traitée, puis payée par l'assurance maladie d'une part, et la complémentaire santé d'autre part. 

Si cette solution ne lui convient pas il pourra recourir comme les pharmaciens à un "organisme concentrateur tiers" (OCT), qui, moyennant une dizaine ou une vingtaine d'euros par mois, gérera leurs remboursements et assurera le suivi. Il pourra en sus demander à cet organisme extérieur un virement bancaire unique.

Quels engagements pour les organismes complémentaires ?

Un nouveau service en ligne intégré à un logiciel permettra au médecin de vérifier les droits des assurés. Le dispositif mis à disposition des médecins gratuitement sera généralisé en 2017. Avant cette date, il pourra vérifier les droits des assurés à leur complémentaires à partir des informations figurant sur l'attestation papier de l'assuré. Un contrat technique "type" entre les médecins et toutes les complémentaires santé sera proposé. Ces contrats prévoient des engagements sur les délais de paiement.

"Sur le principe", elles ne se disent pas opposées à des pénalités en cas de retard de paiement comme la loi le prévoit pour la partie obligatoire.