Sécurité sociale : pas d'équilibre des comptes avant les années 2020

Les déficits de la Sécurité sociale se résorbent peu à peu, mais pas au rythme escompté, selon un rapport de la Cour des comptes publié ce 15 septembre. L'institution appelle à limiter la progression de certains postes de dépense, notamment dans la prise en charge de l'insuffisance rénale ou le recours aux soins à domicile (infirmiers, kinésithérapeutes).

Le déficit global, évalué à 13,2 milliards d'euros en 2014, a été réduit de 2,2 milliards par rapport à 2013. Une réduction "analogue à celle de 2013" qui, selon la Cour des comptes "n'a été une nouvelle fois permise que par la mobilisation de recettes nouvelles" (19,1 milliards d'euros de recettes supplémentaires depuis 2012).

Pronostiquant "une progression moins forte des recettes [et] une croissance toujours soutenue des dépenses" en 2015, les auteurs du rapport jugent que "l'objectif affiché d'un équilibre des comptes sociaux en 2017 est repoussé […] au-delà de 2020, dans le meilleur des cas".

La stratégie de remboursement du déficit par l'impôt se heurte aux engagements de l’Etat à limiter la fiscalité. La Cour conclut à la nécessité "d'efforts plus ambitieux sur la maîtrise des dépenses", particulièrement "au sein de l'Assurance-maladie, qui représente à elle seule la moitié du déficit de la Sécurité sociale".

"Alors qu'il était de 5,9 Md€ en 2012, le déficit de l'Assurance-maladie devrait atteindre 7,2 Md€ en 2015", poursuit la Cour.

L'inquiétante croissance de certains postes de dépense

Pour juguler les dépenses, la Cour des comptes appelle notamment à "réguler plus fermement" certains postes de dépense, jugeant qu'une telle action peut aller de pair avec "une amélioration de la qualité des prises en charge".

La Cour cite notamment l’exemple de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale. Celle-ci engage un coût annuel de 3,8 milliards d'euros, en progression de 4,9% par an. Or, des économies importantes pourraient être réalisées en améliorant la prévention, ainsi qu'en favorisant des prises en charge "[qui répondraient] mieux aux besoins des patients, [telle que] l'épuration rénale à domicile [et la] greffe" (par opposition à la dialyse effectuée "en centres fortement médicalisés"). A moyen terme, "900 millions d'euros d'économies annuelles" pourraient ainsi être réalisées.

Autre cas mis en avant par la Cour : celui des maternités, dont beaucoup ne respecteraient pas les normes de fonctionnement, et perdraient de ce fait beaucoup d'argent inutilement.

La Cour s'inquiète également de la progression continue des dépenses liées à l'activité des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes depuis une quinzaine d'années. "Ces dépenses ont représenté 10,7 Md€ en 2014, et augmentent de 5,7% par an depuis 2000 (en euros constants). Si cette progression n'est pas sans lien avec le vieillissement de la population, elle tire surtout sa dynamique de la forte croissance démographique de ces professions, dont la répartition sur le territoire est très déséquilibrée, et appelle des prises en charge plus efficientes." Elle juge notamment indispensable d'instaurer "des mesures de redéploiement vers les zones sous-dotées".

Infirmiers et kinés pointent du doigt l’augmentation de l’ambulatoire

Les réactions à la publication de ce rapport ne se sont pas faites attendre.

Dans un entretien à l'AFP, Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL, premier syndicat de la profession), a insisté sur le fait que "depuis plusieurs années, on reste de moins en moins longtemps à l’hôpital". "Quand les patients sortent il y a des sutures, des pansements, des piqures à réaliser. Une infirmière passe tous les jours chez les patients. S'est-on demandé combien sa présence avait évité d'hospitalisations ?"

Selon son syndicat, 35% des actes effectués par les infirmiers sont prescrits par des hôpitaux (contre 50% par des médecins généralistes).

 "On ne regarde que l'offre de soins, mais jamais les besoins", a de son côté réagi Daniel Paguessorhaye, président de la Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs (FFMKR). "Il ne peut y avoir de virage ambulatoire, avec des retours à domicile précoces, afin d'éviter de laisser les patients dans des services de soins de suite et de réadaptation au coût cinq fois plus élevé qu'en cabinet, sans conséquences. Forcément il y a une augmentation des soins des kinés libéraux. On ne peut pas avoir le beurre et l'argent du beurre", déplore-t-il.

Concernant la "mauvaise répartition" des professionnels pointée du doigt par la Cour des comptes, le SNIIL note que les infirmiers ont été parmi les premiers à avoir signé une convention qui prévoit qu'un infirmier libéral ne peut s’installer dans des zones "sur-dotées", sauf si un de ses confrères cesse son activité. Selon le syndicat, il faut davantage prendre en compte d'autres critères, tel que la pyramide des âges différente selon les régions, "avec un plus grand nombre d'habitants de plus de 65 ans en Provence-Alpes-Côte d'Azur que dans d'autres régions, et des maisons de retraite moins nombreuses".

Si les restrictions d'installation ne concernent que les infirmiers, les masseurs-kinés, qui sont près de 4 fois plus dans l'Hérault qu'en Seine-Saint-Denis, soulignent que cet accroissement est également lié à "un nouveau phénomène de contournement" avec l'arrivée de diplômes européens. Selon la FFMKR, ils seraient environ 1.500 "nouveaux diplômés européens" par an, dont 60% de Français qui pour la plupart s'installeront à la fin de leurs études dans l'Hexagone. Un phénomène qui "aggraverait" la situation, alors que le numerus clausus fixé par le gouvernement est passé de 1.314 masseurs-kinésithérapeutes formés en 2000 à 2.564 en 2014.