Vaccin contre le Covid-19 : utiliser Moderna ou Pfizer pour la dose de rappel, est-ce vraiment "pareil", comme le dit Olivier Véran ?

Quel vaccin choisir ? La question taraude de nombreux Français au moment de prendre rendez-vous pour leur rappel de vaccination contre le Covid-19. "Ça peut être du Moderna ou du Pfizer, indistinctement", a répondu le ministre de la Santé, vendredi 3 décembre sur franceinfo. "Je dis aux Français qui ont eu par exemple deux doses de Pfizer et qui s'inquiètent à l'idée d'avoir du Moderna : aucun problème. De la même manière, les Français qui ont eu deux fois du Moderna et à qui on va proposer du Pfizer : aucune inquiétude, c'est pareil", a voulu rassurer Olivier Véran.

"J'insiste : Moderna et Pfizer, c'est pareil. La seule différence, c'est que si vous avez moins de 30 ans, on préfère vous donner du Pfizer et ce n'est pas pour des raisons d'efficacité" Olivier Véran pic.twitter.com/buC78ishLQ

— franceinfo (@franceinfo) December 3, 2021

"La seule différence, c'est que si vous avez moins de 30 ans, on préfère vous donner du Pfizer plutôt que du Moderna", assure le ministre de la Santé. Les études scientifiques et les spécialistes des médicaments lui donnent-ils raison ?

Un léger avantage à Moderna sur Pfizer après deux doses

Dans le match opposant ces deux vaccins à ARN messager, Moderna semble bénéficier d'un léger avantage sur Pfizer. Une récente étude, menée par des chercheurs américains des universités de Harvard et Boston, confirme cette tendance, déjà observée par plusieurs recherches, comme le signalait la Haute Autorité de santé le 8 novembre. Ces travaux (en anglais) ont été publiés le 1er décembre dans le New England Journal of Medicine (NEJM). L'état de santé de plus de 400 000 vétérans de l'armée américaine, vaccinés soit avec du Pfizer soit avec du Moderna, a été suivi entre janvier et septembre. Les deux vaccins voient leur efficacité plafonner voire diminuer un peu au fil des mois.

Mais plus de cinq mois après l'injection des deux doses, le vaccin de Moderna apparaît légèrement plus efficace que celui de Pfizer, à la fois face au variant Alpha et face au variant Delta, plus contagieux. Les cas d'infection, les formes symptomatiques de Covid-19, les hospitalisations, les admissions en réanimation et – dans une moindre mesure – les décès sont en proportion un peu moins nombreux après deux doses de Moderna qu'après une vaccination au Pfizer. L'écart est cependant ténu : 1,2 pour 1 000 en ce qui concerne les contaminations, et 0,02 pour 1 000 pour les décès dus au Covid-19.

In a study involving nearly 440,000 veterans, both the BNT162b2 and the mRNA-1273 vaccines were highly effective at preventing infection, hospitalization, and death from #COVID19. https://t.co/nEpFWy1dwr pic.twitter.com/0JHnvS3y7k

— NEJM (@NEJM) December 1, 2021

"On a un peu plus d'anticorps avec le Moderna qu'avec le Pfizer, ce qui était attendu, parce que le Moderna est un peu plus dosé que le Pfizer", tempère le pharmacologue Jean-Louis Montastruc, consultant au Centre régional de pharmacovigilance du CHU de Toulouse. Les deux doses initiales de Moderna contiennent ainsi 100 microgrammes de vaccin chacune, contre 30 microgrammes pour les doses de Pfizer. Ce que confirme Mathieu Molimard, chef de service de pharmacologie médicale au CHU de Bordeaux.

"On a un petit peu plus d'efficacité avec le vaccin de Moderna qu'avec le vaccin de Pfizer en raison de ce surdosage initial."

Mathieu Molimard, pharmacologue

à franceinfo

La composition des nanoparticules de lipides qui encapsulent l'ARN messager diffère également entre Moderna et Pfizer. Cela pourrait aussi expliquer ce léger supplément d'efficacité du premier sur le second, avancent les auteurs de l'étude parue dans le NEJM.

"La contrepartie de ce surdosage initial, c'est qu'il y a un peu plus de risques d'effets indésirables" avec Moderna qu'avec Pfizer, explique Mathieu Molimard. Au cours de la campagne de vaccination, un risque d'hospitalisation pour myocardite (mais aussi pour péricardite) est notamment apparu dans les sept jours suivant l'injection, en particulier avec le vaccin de Moderna, plus souvent chez les jeunes hommes de moins de 30 ans et après la deuxième dose. Ce constat, chiffré à 131,6 cas en excès pour un million de doses de Moderna injectées (contre 26,7 avec le Pfizer), a été dressé par l'enquête Epi-Phare, le 8 novembre. "Ce risque de myocardite vaccinale reste toujours moins fréquent et moins grave que le risque de myocardite induit par le virus, souligne Mathieu Molimard. Chez les plus de 30 ans, il n'y a pas de sur-risque significatif." En se fondant sur ces observations, la HAS a recommandé de ne pas recourir au vaccin de Moderna pour les moins de 30 ans. 

Un effet "booster" quel que soit le vaccin de rappel

Qu'en est-il dans le cadre d'une dose de rappel ? Des chercheurs britanniques ont étudié la capacité des différents vaccins à déclencher une réponse immunitaire avec une dose de "booster", qu'il s'agisse de Pfizer, Moderna, AstraZeneca, Janssen ou de CureVac, Novavax et Valneva – certains de ces produits n'étant pas encore approuvés au Royaume-Uni ou dans l'Union européenne. Leur étude, menée sur près de 3 500 personnes au cours du mois de juin, a été publiée dans le Lancet (en anglais) le 2 décembre. 

Dans presque toutes les configurations, les doses de rappel ont généré une quantité accrue d'anticorps chez les participants. A l'exception de la combinaison de deux doses de Pfizer et d'un rappel de Valneva. En France, ce cas de figure ne risque pas de se produire : le vaccin de Valneva n'a pas d'autorisation et seuls les vaccins à ARN messager (Pfizer et Moderna) composent les doses de rappel. Cependant, "cette étude semble donner un petit avantage au vaccin Moderna sur les taux d'anticorps produits", note Dominique Deplanque, président de la Société française de pharmacologie et de thérapeutique. "Mais on ne peut pas conclure définitivement sur la base d'une seule étude de ce type", prévient le professeur de pharmacologie.

L'étude présente en effet de nombreuses limites. Certaines troisièmes doses ont été injectées très tôt après la vaccination initiale. Dans certains cas, il s'est écoulé moins de temps entre les deuxième et la troisième doses qu'entre les deux premières. Surtout, les chercheurs ne mesurent pas l'efficacité réelle des vaccins face au Covid-19, mais seulement les réactions du système immunitaire, à travers le taux d'anticorps produits par l'organisme. Or, comme le rappelle Jean-Luc Montastruc, "contrairement à la logique intuitive, il n'y a pas forcément de corrélation entre le taux biologique d'anticorps produits et l'efficacité clinique d'un vaccin".

Concernant les effets indésirables des doses de rappel de Moderna, "on n'a pas eu jusqu'à présent de signal d'alerte", remarque Mathieu Molimard. Ce que confirme l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) dans son dernier point de situation sur la surveillance des vaccins contre le Covid-19, mis en ligne le 3 décembre. En comptant les primo-vaccinations et les rappels, plus de 11,4 millions de doses de Moderna ont été injectées au 25 novembre. Quelque 15 959 cas d'effets indésirables ont été analysés par les centres régionaux de pharmacovigilance : 82% étaient des cas non graves et "aucun nouveau signal", ni "aucun nouvel événement à surveiller" n'a été "identifié". "Vu le nombre de personnes qui ont reçu l'un ou l'autre de ces vaccins dans le monde, on connaît aujourd'hui parfaitement bien le profil de sécurité des vaccins et les effets indésirables qui peuvent découler de la vaccination", tranche Dominique Deplanque.

Pfizer et BioNTech ont en outre fait savoir, dans un communiqué mercredi 8 décembre, que, selon leurs études préliminaires, leur vaccin était "toujours efficace" contre le Covid-19, mais aussi contre le variant Omicron, après l'injection de "trois doses". Ce dernier variant, considéré comme "hautement transmissible par l'OMS", n'étant "probablement pas suffisamment neutralisé après deux doses".

Un "cocktail" de doses potentiellement bénéfique

Recevoir une troisième dose de Moderna après deux doses de Pfizer ou après un vaccin à vecteur viral, comme AstraZeneca ou Janssen ne pose "aucun problème", assure Mathieu Molimard. Cette approche a notamment été validée par le retour d'expérience, fait valoir Dominique Deplanque. Au Royaume-Uni, le vaccin d'AstraZeneca a été massivement employé au cours de la campagne de vaccination initiale, mais les vaccins à ARN messager lui ont été préférés pour la campagne de rappel. De même, en France, les soignants ont été d'abord vaccinés avec une première dose d'AstraZeneca, puis une deuxième dose d'un vaccin à ARN messager, rappelle le pharmacologue. 

"Faire un rappel avec un vaccin à ARN messager après une vaccination avec un vaccin à vecteur viral augmente les anticorps énormément et procure une bonne immunité."

Mathieu Molimard, pharmacologue

à franceinfo

"Non seulement il n'y a pas de problème, mais il n'est pas impossible que faire un vaccin à ARN messager après avoir fait un vaccin du type Jannssen ou AstraZeneca puisse encore améliorer la réponse immunitaire, fait remarquer Dominique Deplanque. La réponse immunitaire va se faire en fonction de la 'substance étrangère' présentée au système immunitaire. Si cette 'substance étrangère' n'est que partiellement identique à celle de la première injection, cela élargit le répertoire de la réponse immunitaire." L'Agence européenne des médicaments (EMA) a d'ailleurs rendu un avis mardi 7 décembre (en anglais), validant ce schéma de vaccination dit "hétérologue".

"Il faut rassurer tout le monde, insiste Dominique Deplanque. Pfizer et Moderna reposent sur le même principe (ce sont tous les deux des vaccins à ARN messager), leur niveau d'efficacité est comparable et le profil des effets indésirables est globalement le même, à part ce petit sur-risque de myocardite rare et non grave chez les jeunes hommes adultes." Et Mathieu Molimard de conclure : "Le meilleur vaccin est le premier auquel on est éligible et qui est disponible."

La dose de rappel de Moderna pose cependant "des problèmes de logistique", reconnaît Dominique Deplanque. "En vaccination de rappel, on passe à une demi-dose de Moderna, explique Mathieu Molimard. Il y avait une dizaine de doses de vaccin dans un flacon de Moderna. En passant à une demi-dose en vaccination de rappel, cela fait une vingtaine de doses par flacon." Or, "vingt doses dans un cabinet de médecine générale ou dans une pharmacie, ce n'est pas facile à administrer, vous allez y passer votre journée". Un avis partagé par Jean-Paul Hamon, président d'honneur de la Fédération des médecins de France. "Il est peut-être plus simple aujourd'hui d'utiliser le Moderna dans les centres de vaccination, plutôt qu'en pharmacie", juge Dominique Deplanque.