Fraude aux prestations maladie : les professionnels de santé mis en cause

587 millions d'euros : c’est le montant des fraudes aux prestations sociales en 2017, soit une hausse de 7,5% par rapport à l’année précédente, d’après le rapport 2017 de la Délégation nationale de la lutte contre la fraude (DNLF, qui dépend du ministère des Finances) mis en ligne le 27 décembre. Parmi ces millions, 277 portent sur les prestations maladie du régime général (CNAM). Parmi ces 277 millions enfin, 101,4 sont imputables aux professionnels de santé. Cela représente une hausse de 23% par rapport à 2016.

Comment se répartit cette fraude ?

• 44% concernent l'application des nomenclatures
• 17% concernent la facturation d’actes fictifs

"Ces résultats s’expliquent par les programmes nationaux de contrôle suivants : chirurgie plastique, laboratoires de biologie médicale, dispositifs médicaux, médicaments", explique la DNLF.

Pour le reste, Bercy estime que les transporteurs sanitaires ont fraudé pour 19,5 millions d'euros, notamment via des facturations de transports fictifs. Les fournisseurs de produits de santé, pour leur part, sont à l’origine de 11,5 millions d'euros de fraude. C’est beaucoup plus que les assurés eux-mêmes, qui ne représentent que 3,9 millions d'euros de fraude sur l’année 2017. Ces fraudes se traduisent par des falsifications d’ordonnances, par exemple.

La DNLF note par ailleurs que grâce à la tarification à l'activité, 58,2 millions d'euros de fraude ont pu être découverts dans les établissements. Pour les Ehpad, le préjudice s’élève à 8,1 millions d'euros, notamment à cause d’anomalies de facturation.

Comment l’Assurance-maladie lutte-t-elle contre ces fraudes ?

Bercy indique que la Sécurité sociale "a continué à développer le prononcé de pénalités financières", et en veut pour preuve la hausse de 32% de ces pénalités en un an. La plus forte hausse concerne les pénalités infligées aux assurés CMU-C (8,7 millions d'euros). Niveau pénal, 664 plaintes ont été déposées par des caisses locales, et 242 condamnations ont été prononcées. 193 ont été assorties d’une peine de prison.

La CNAM a de son côté déposé près de 200 plaintes ordinales (qui concernent les professionnels de santé et dépendent des chambres disciplinaires du Conseil de l’Ordre des médecins) en 2017. 93% des condamnations prononcées par les chambres sont des interdictions d’exercer. La plupart durent entre un et six mois, avec du sursis.