Enquête France 2 L’Assurance-maladie porte plainte pour escroquerie contre plusieurs centres ophtalmologiques

Selon les informations de "L'Œil du 20 heures", 16 plaintes pour "escroquerie, faux et usage de faux et fausses déclarations" ont été déposées. Le préjudice total est estimé à 3,6 millions d'euros.

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Le siège de la Caisse nationale d'Assurance-maladie, à Paris, en septembre 2020. (VOISIN / PHANIE / AFP)

L'Assurance-maladie ne fermera pas les yeux sur les centres de santé en ophtalmologie. Elle vient de clore une série de contrôles sur certains de ces établissements, suspectés de fraude dans la facturation des actes médicaux. L'organisme s'apprête à déposer quatre nouvelles plaintes pénales, a-t-il annoncé à "L'Œil du 20 heures" de France 2. Ces procédures s'ajoutent à 12 autres plaintes déjà enregistrées cet été, comme l'annonçait Le Figaro, pour "escroquerie, faux et usage de faux et fausses déclarations". Au total, le préjudice est estimé à 3,6 millions d'euros depuis octobre 2020, selon la Sécurité sociale. Une cinquantaine d'autres centres sont étroitement surveillés.

Voir l'enquête de "L'Œil du 20 heures" :

L'oeil du 20 heures - 16 septembre 2021

Ces établissements spécialisés en ophtalmologie, qui proposent des rendez-vous rapides, généralement en tiers payant (sans aucune avance de frais pour le patient), se sont multipliés ces trois dernières années, à la faveur notamment d'une réglementation assouplie sur les conditions de création des centres de santé. Il y en a environ 150 en France aujourd'hui, selon l'Assurance maladie, qui a relevé une forte évolution des coûts liés à ces établissements.

En 2020, ces centres facturaient en moyenne 96,50 euros par patient, certains encaissant même un panier moyen de plus de 150 euros, quand un cabinet libéral d'ophtalmologie et d'orthoptie facturait en moyenne 63,50 euros par patient. "Ce sont des soins courants de premier niveau, rien n'explique ces écarts de coûts",  explique à "L'Œil du 20 heures" la médecin Catherine Bismuth, directrice de la lutte contre la fraude à l'Assurance-maladie.

Des actes parfois fictifs... facturés plein pot

"Nous avons constaté qu'un certain nombre de centres de santé avaient la main lourde avec de l'abus dans les actes, ou de la facturation 'optimisée', mais surtout nous avons repéré des atypies de facturation fortement suspectes de pratiques frauduleuses", détaille la directrice. En cause par exemple, une pratique appelée la "fausse revoyure", qui consiste à facturer une première série d'actes le jour des soins, puis une seconde jusqu'à plusieurs mois après, alors que le patient n'est pas revenu. Ou encore la facturation de toute une famille, quand une seule personne s'est rendue à la consultation.

Difficile pour le patient de s'en rendre compte sur le coup, car ces actes sont télétransmis automatiquement à la Sécurité sociale et aux mutuelles, sans qu'il n'avance aucuns frais de sa poche.

La Sécurité sociale recommande à chacun de consulter régulièrement les décomptes mis en ligne dans l'espace personnel ameli.fr, et d'alerter sa caisse primaire d'Assurance-maladie s'il y a le moindre problème. Enfin, pour se rendre dans un établissement de confiance, mieux vaut demander conseil à son médecin traitant.

Parmi nos sources :

Rapport de l'Assurance maladie sur l'évolution des charges et des produits, Juillet 2020, rubrique "Analyser les pratiques atypiques de certains centres de santé", page 91

Syndicat National des Ophtalmologistes de France

Liste non exhaustive

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