Crash du Rio-Paris : des erreurs de pilotage suite à un incident technique, selon le BEA

Le Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA), a rendu son rapport d'enquête final, trois ans après le crash du vol AF 447 Rio-Paris, qui a fait 228 morts. Il confirme une thèse qu'il avait déjà énoncé dans ses rapports préliminaires : l'accident est dû à une conjonction entre un problème technique sur les sondes de vitesse de l'avion et des erreurs de pilotage. Mais le BEA ne dédouane pas Air France et Airbus pour autant.

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C'est le point final de l'enquête technique, trois ans après le crash
du vol AF447 Rio-Paris, qui a fait 228 morts le 1er juin 2009. Sans
préjuger des suites que donnera la Justice à ses conclusions, le Bureau
d'enquêtes et d'analyses, le BEA
, donne la version définitive de ce
qu'il estime être les causes du crash, et publie 25 nouvelles recommandations sur la sécurité aérienne.

  • La thèse d'une
    conjonction de problèmes techniques et de facteurs humains confirmée

    : Ce "scénario" du crash a déjà été mis en avant, au fil des rapports
    et des révélations qui ont émaillé trois ans d'enquête. Pour le BEA, le
    givrage des sonde Pitot, qui donnent la vitesse de l'avion, est bien le
    point de départ du drame. Les pilotes n'avaient plus de vitesses
    fiables, ce qui a provoqué la déconnexion du pilote automatique. Ils ont
    alors dû reprendre l'avion en pilotage manuel.

Mais ce givrage
ne peut à lui seul être tenu pour responsable de l'accident, dit le BEA.
les incidents de ce type se produisent assez régulièrement, sans que
l'issue soit forcément la perte de l'avion. Selon le bureau, il a été
suivi d'une suite d'erreurs de pilotage, dont la principale a été de
maintenir l'avion cabré, en tirant sur le manche à balai. Cette position a maintenu l'avion en position de décrochage et l'a fait chuter : "L'équipage était dans un état de perte quasi totale de la situation ", explique Alain Bouillard, directeur de l'enquête.

  • Le BEA regrette une insuffisance de formation des pilotes : Air France se sentira sans doute quelque-peu visée par ce point précis. C'est la formation des pilotes au pilotage manuel à haute altitude qui est jugée insuffisante. De même que la capacité des personnels à gérer des situations où les automatismes ne les secondent plus. Huit recommandations sur les 25 concernent la formation des pilotes. Air France a en partie pris les devants. Le crash du Rio-Paris a provoqué une révolution culturelle au sein de la compagnie, qui a complété certaines de ses formations, notamment sur la réaction en cas de perte d'indications de vitesse.

  • L'ergonomie des Airbus devrait être en partie revue :Le groupe "facteurs humains", mis en place l'an dernier par le BEA, avait pour objectif de comprendre si des facteurs extérieurs avaient pu provoquer ou jouer sur l'erreur des pilotes. Il s'agissait notamment de certains points concernant la conception ou l'ergonomie de l'avion, un Airbus A330. Dans un communiqué, Airbus a assuré que les recommandations formulées en ce sens par le BEA seraient appliquées. Le constructeur précise qu'il a déjà renforcé la résistance des sondes Pitot.

  • Air France rend hommage au "courage et à la détermination" des pilotes : Dans un communiqué, la compagnie rappelle que l'équipage était resté "engagé dans la conduite du vol jusqu'aux derniers instants ". "Le rapport du BEA décrit un équipage qui agit en fonction des informations fournies par les instruments et systèmes de bord, et du comportement de l'avion tel qu'il était perceptible dans le cockpit ", poursuit le texte. Air France admet que "la lecture qui en  a été faite (des alarmes, indications des instruments et phénomènes aérodynamiques,
    NDLR) ne leur a pas permis d'appliquer les actions
    appropriées
    ".