La pandémie de sida a changé de visage au fil des décennies. Le monde affronte aujourd’hui ce qu’on pourrait désigner comme la «quatrième» épidémie à VIH. La mortalité liée au VIH connaît un recul spectaculaire dans les pays du Sud grâce aux traitements antirétroviraux. Mais cette évolution favorable est menacée par la progression alarmante du nombre de patients en échec thérapeutique.

En 1987, dans un discours prononcé devant l’Assemblée générale des Nations unies, Jonathan Mann, alors directeur du Special Programme on AIDS de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), déclarait que la pandémie de sida était constituée de trois épidémies. La première était celle, constatée en 1981, de la diffusion planétaire d'un virus encore inconnu à l'époque. La seconde, celle de la maladie sida elle-même, survenant plusieurs années après la contamination. La troisième épidémie était celle des réactions sociales, économiques, culturelles et politiques aux deux premières épidémies – notamment l’épidémie de discrimination à l’égard des personnes infectées. Jonathan Mann affirmait, lors de ce discours devenu célèbre, que cette troisième épidémie venait tout juste de démarrer.

Près de 30 ans plus tard, l’accès généralisé aux médicaments antirétroviraux (ARV) et la baisse spectaculaire de la mortalité liée à la maladie sida permettent de limiter les deux premières épidémies, tandis que les programmes nationaux et internationaux sont encore aux prises avec la troisième.

On assiste aujourd’hui à une vague d’échecs thérapeutiques aux ARV dans les pays du Sud qui doit être considérée, selon nous, comme une quatrième épidémie. Celle-ci risque de compromettre les progrès réalisés contre le virus en trois décennies, comme montré dans l’article publié par notre équipe de l’Institut de recherche pour le développement (IRD) en avril dans la revue The Lancet Infectious Diseases.

Le développement des échecs thérapeutiques, un constat alarmant
La généralisation de l’usage des ARV a stoppé la progression de l’épidémie de sida sur la planète. Depuis 2006, le nombre de décès liés au VIH diminue à l’échelle mondiale ; ce constat a conduit l’ONUSIDA à déclarer qu’il serait possible d’éliminer l’épidémie à VIH d’ici 2030. Le succès de cette stratégie est néanmoins conditionné par l’efficacité des antirétroviraux, dont le traitement devrait concerner, d’ici 2020, environ 30 millions de personnes.

L’efficacité thérapeutique des ARV à long terme est variable. Les contraintes de ces traitements, qui doivent être pris de manière quotidienne, à heure fixe, génèrent souvent, au fil du temps, des écarts d’observance et des interruptions, qui favorisent le développement de résistances du virus aux médicaments. Ces résistances diminuent l’efficacité des ARV et sont responsables des échecs thérapeutiques.

Le nombre de personnes en échec thérapeutique est en constante augmentation dans les pays du Sud. Les enfants, plus encore que les adultes y sont particulièrement exposés.

En cause, les difficultés d’observance, le coût des soins
Dans certains contextes africains, notamment ruraux, un tiers des adultes et près de deux tiers des enfants traités sont en échec thérapeutique. Le Dr Charles Kouanfack, chef de service du Centre de traitement agréé (CTA) de l’Hôpital Central de Yaoundé, au Cameroun, précise :

« L’une des principales causes d’échec thérapeutique en Afrique est le défaut d’observance aux médicaments, lié à différents facteurs : difficulté d’accepter le diagnostic, dépression, effets secondaires des ARV, coûts des soins des maladies associées à l’infection à VIH, crainte de la stigmatisation avec mise en place de stratégies pour cacher les prises de traitements… »

En Afrique subsaharienne, notamment, les coûts des examens complémentaires, des consultations et même du transport vers l’hôpital, ainsi que les contraintes liées au fonctionnement des hôpitaux publics (nombre limité de médecins, attentes interminables, pénuries d’ARV…) entravent la prise en charge correcte des patients.

Lorsque l’observance aux médicaments n’est pas optimale, il existe un risque important d’échec thérapeutique, notamment pour les médicaments qui ont une « barrière génétique faible », c’est-à-dire qui prédisposent à l’apparition rapide de résistances. Or ces traitements sont ceux actuellement les plus utilisés dans les programmes nationaux.

Détecter l’augmentation de la charge virale le plus tôt possible
La détection de l’échec thérapeutique est réalisée par la mesure de la « charge virale » (la concentration de virus dans le sang), examen dont l’OMS recommande une fréquence annuelle pour chaque personne traitée par ARV. « La détection le plus tôt possible d’une augmentation de cette charge virale, suivie du contrôle de l’observance et si nécessaire, d’un changement rapide du traitement, conditionnent l’efficacité du nouveau traitement » rappelle la virologue Martine Peeters, directrice de recherche à l’IRD. Lorsqu’une personne poursuit la prise d’un médicament dont une molécule est inefficace, le virus devient de plus en plus résistant, risquant de compromettre l’efficacité du traitement ultérieur.

Or l’accès à l’examen mesurant la charge virale est limité dans les pays du Sud. « Cette mesure nécessite des équipements sophistiqués et du personnel qualifié, qui sont en encore nombre réduit en dehors des grandes villes », constate le Pr Cheikh Tidiane Ndour, chef de la Division de lutte contre le sida et les Infections sexuellement transmissibles du Ministère de la Santé et de l’Action sociale du Sénégal.

Les dysfonctionnements des systèmes de soins limitent l’efficacité de la prise en charge. Quand les consultations, les examens complémentaires, les médicaments hors ARV sont payants, ces coûts réduisent l’accès aux soins.

Un révélateur des limites des systèmes de soins
En l’état actuel des systèmes de soins, on ne peut espérer qu’ils aient les capacités de limiter l’ampleur des échecs thérapeutiques. De fait, des études récentes ont montré la survenue d’un nouvel échec thérapeutique pour près d’un quart des personnes qui avaient fait précédemment l’expérience d’un premier échec.

Or les options thérapeutiques sont limitées. Dans les pays en développement, les schémas thérapeutiques ont été standardisés pour permettre un accès large aux thérapies, une prescription et un suivi simplifié des patients, à un coût limité pour les programmes nationaux. Il s’agit de combinaisons de plusieurs molécules ARV, qui ont fait l’objet de recommandations par l’OMS. La prise en charge médicale de l’échec thérapeutique est assurée par le passage d’une « 1^re ligne » d’ARV à une « 2^e ligne ».

L’accès aux schémas de 1^re et de 2^e ligne d’ARV est à présent généralisé dans la plupart des pays. En revanche, en cas de nouvel échec, l’accès aux ARV de 3^e ligne est quasiment inexistant dans un grand nombre de pays.

Un révélateur des failles de la gouvernance mondiale de la santé et des inégalités économiques
En Afrique subsaharienne, les schémas thérapeutiques de 2^e ligne coûtent le double de ceux de 1ʳᵉ ligne. Et pour ceux de 3^e lignes, le coût peut être jusqu’à 14 fois plus élevé. Peu de pays en Afrique ont inscrit, dans les programmes nationaux, les antirétroviraux de 3^e ligne, alors que ceux-ci sont utilisés en routine chez les patients en Europe et en Amérique du Nord.

L’épidémie d’échec thérapeutique frappe essentiellement les pays à ressources limitées. Eric Delaporte, professeur de maladies infectieuses à l’université de Montpellier, reconnaît que « dans les pays riches, où les patients bénéficient d’un suivi individualisé et de schémas thérapeutiques “sur mesure”, l’échec thérapeutique est moins fréquent et n’est pas assimilé à un problème de santé publique ». Cet échec révèle les inégalités économiques et sociales entre les pays.

Par ailleurs, aucune politique spécifique n’a été mise en place sur le plan international pour garantir l’exemption de paiements des soins pour les personnes vivant avec le VIH. Le développement des politiques de couverture maladie universelle sont encore débutantes en Afrique et souvent mal adaptées à la prise en charge des maladies chroniques.

Une réponse spécifique à la quatrième épidémie
En 2016, l’OMS a produit un rapport alarmant sur le développement des échecs thérapeutiques liés aux résistances virales dans les pays du Sud.

La quatrième épidémie pourrait ainsi toucher 3 à 5 millions de personnes entre 2020 et 2030. Elle doit être considérée comme un phénomène à part entière, résultant des échecs ou des limites des stratégies de santé publique mises en œuvre jusqu’à présent.

« Pour surmonter la quatrième épidémie, il faut non seulement davantage de nouvelles molécules, mais aussi un engagement au niveau de chaque état, avec un soutien international pour les plans d'intervention de santé publique propres à chaque pays », selon le Dr Ibra Ndoye, ancien Secrétaire Executif du Comité national de lutte contre le sida du Sénégal. La réalisation de l’objectif ambitieux de l’ONUSIDA d’éradiquer l’épidémie de VIH dans le monde d’ici 2030 dépendra d’un contrôle efficace de cette quatrième épidémie.

Gabriele Laborde-balen, Anthropologue, Centre Régional de Recherche et de Formation à la prise en charge Clinique de Fann (CRCF, Dakar), Institut de recherche pour le développement (IRD) et Bernard Taverne, Anthropologue, médecin, Institut de recherche pour le développement (IRD)
La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation.