Catastrophe ferroviaire de Brétigny : un rapport pointe des dysfonctionnements dans l'organisation

Le déraillement du train Paris-Limoges en gare de Brétigny-sur-Orge, qui avait fait sept morts le 12 juillet 2013, résulte avant tout d'un dysfonctionnement organisationnel, selon ce rapport.

Secouristes et enquêteurs s'affairent après le déraillement d'un train Paris-Limoges en gare de Brétigny-sur-Orge (Essonne), qui a fait sept morts et 26 blessés, le 12 juillet 2013. 
Secouristes et enquêteurs s'affairent après le déraillement d'un train Paris-Limoges en gare de Brétigny-sur-Orge (Essonne), qui a fait sept morts et 26 blessés, le 12 juillet 2013.  (ETIENNE LAURENT / MAXPPP)
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La catastrophe ferroviaire de Brétigny-sur-Orge (Essonne), le 12 juillet 2013, qui a fait sept morts, résulte avant tout d'un dysfonctionnement organisationnel. Ce sont les conclusion d'un rapport réalisé à la demande du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) de l'établissement d'infrastructure dont dépend cette gare de la banlieue parisienne, selon des sources proches du dossier. 

Le cabinet Aptéis a remis vendredi 24 octobre ce rapport au CHSCT de l'établissement infrapôle sud-ouest francilien, dont dépend Brétigny-sur-Orge. "L'accident du 12 juillet 2013 est avant tout le résultat d'un dysfonctionnement organisationnel", souligne ce rapport, que l'AFP a pu consulter. Il précise que l'accident "a brutalement concrétisé des insuffisances en matière de prévention des risques qui résultaient de dérives et de désordres plus anciens dans l'organisation du travail, dans ses modes d'encadrement, de pilotage autant que dans les moyens mis en œuvre".

"Ces dérives et ses désordres se sont amplifiés dans le temps sans que des mesures correctives à la hauteur des enjeux aient été prises", ajoute le rapport. Il pointe du doigt, entre autres, une "banalisation du travail dans l'urgence", qui résulte du "retard de maintenance" d'un réseau vieillissant, et de la "réduction de l'effectif compétent", les personnes recrutées ayant besoin d'être formées. "A Brétigny comme ailleurs, la décennie des années 2000 a vu sur le terrain s'opérer de nombreuses fusions et réorganisations qui se sont accompagnées de drastiques réductions de moyens, matériels et humains", est-il encore écrit, avec, sur ce secteur, une situation aggravée par "des circulations importantes".

"Rompre avec la culture de l'urgence"

Les experts recommandent de "refonder l'organisation de la maintenance sur des bases fiables", afin de "rompre avec la culture de l'urgence", mais aussi de "remédier au sous-effectif chronique et au déficit de compétences", et "favoriser la mise en place d'une organisation tournée vers la sécurité". D'autres recommandations sont émises, comme réduire la pénibilité, et notamment le travail de nuit. Selon les experts, limiter la fréquence des trains sur certaines plages horaires pourrait permettre d'effectuer de jour certaines opérations de contrôle sur les voies.

Certaines pièces de la voie devraient être remplacées avant d'atteindre l'âge de 25 ans, les tournées visuelles de surveillance devraient être renforcées, et les tournées mécanisées, mieux utilisées, préconisent-ils encore. Ce rapport, qui n'est pas un document judiciaire, sera présenté aux membres du CHSCT le 12 novembre. Contactés par l'AFP, Réseau ferré de France (RFF) et la SNCF ont confirmé l'existence de ce rapport, mais n'ont pas souhaité le commenter.

Début juillet, un rapport d'experts judiciaires avait sévèrement mis en cause les règles de maintenance, et relevé "de très nombreuses lacunes" dans le suivi et la traçabilité des opérations sur ce site. RFF et la SNCF ont été mis en examen pour homicides et blessures involontaires dans l'enquête ouverte à Evry sur cette catastrophe ferroviaire.